我们这节课的案例是讲糖尿病。

糖尿病，顾名思义即尿中糖分偏高的疾病。但从现代的诊断依据并非是尿糖，而是以血糖高低为唯一标准的，尿糖只做参考。现代医学将其分为一型与二型：一型糖尿病的典型特点是三多一少：多吃、多喝、多尿和消瘦；这种糖尿病又名胰岛素依赖型，临床西医多用注射胰岛素来治疗。二型的典型症状为疲乏无力、肥胖，他们自身具备合成胰岛素的能力，所以一般不用注射胰岛素；但该人群得病后期大都也会逐渐消瘦，或采用注射胰岛素治疗。

通俗的讲，我们吃饭入口，口中的唾液就会将其部分转变为麦芽糖，吞咽以后，消化系统会进一步将其转化为葡萄糖。也就是说，这样的糖类物质是人体消化的初级产物，它们本应当被进一步分解或合成代谢，继续转化为人体所需要的能量、气血、脂肪等物质，并输送到身体的各个部分。但是，如果脾的吸收运化功能非常弱，那它就不足以担起这个重任，而糖作为人体消化的初级产物就会大量囤积在体内，导致血糖偏高、尿糖偏高，这就是糖尿病。

中医典籍记载中的消渴病与现代糖尿病有很多相似之处，又分为上消中消下消。中医认为糖尿病的病因病机主要在中焦脾胃：有的人体现为胃热的阳明病、有的体现为素体脾虚、还有的是肝脾不和、或者脾肾皆虚等等。

脾主运化，胃主受纳、腐熟水谷。胃就像一个仓库，而脾负责加工并运输。如果胃有热，人就总觉得饿，很多糖尿病人表现就是能吃，但是吃了那么多，仓库进了那么多货以后，剩下的工作可都是脾来做，脾有没有这么大能力呢？所以，糖尿病的第一个病机就是胃热脾虚，或者叫胃强脾弱。糖尿病初期、或较年轻的病人就是这种情况，这种情况下的脾虚是相对的，是相对胃热或胃强来说的。用六经辨证角度讲，这时候还处于阳明病阶段，是实证，相对容易治疗的。

绝对的脾虚是第二个病机，有些人是先天的，有些人是年老以后逐渐虚衰。主要表现在食欲并不强，甚至吃一点点，脾胃就不舒服，人体消瘦，血糖高。这种情况下，脾的运化能力是严重不足，也就是《伤寒论》中太阴病的情况，如果与第一种情况结合来看，其实就是阳明病向太阴病的转归。

情绪不稳定，肝火旺的病人多会导致肝木克伐脾土，使得脾失健运，这是第三个病机。这种人就是典型的少阳病，或厥阴病，治疗不仅要健脾而且要调肝。

脾虚日久，后天波及先天，会导致脾土克肾水的情况，其实就是《伤寒论》太阴病向少阴病的转归。这种病人不仅脾虚，而且脾虚波及肾，造成脾肾皆虚的情况。这是中医辨证糖尿病的第四种病机。

我们下面看这个案例。77岁的老先生，糖尿病18年，空腹血糖7.8，症状：口干、胃纳差、失眠、多梦；舌红，多裂纹，有剥苔；脉弦虚。

这里，不论症状上的失眠多梦，还是舌红、裂纹、剥苔，都体现了阴虚火旺，可见该病已经不止在中焦脾胃，而且波及到了心肾，而呈现少阴化热，只不过这个热是虚热，是损伤肾精的表现。从这个角度上讲我们应该选择类似增液汤这样的方剂，用生地、麦冬、玄参、天花粉、石斛之类的滋阴的药去标本兼治：一方面滋补阴液，另一方面解决口干问题。

但是，我们看到病人已经胃纳差，再加上得病已18年，早已不是“胃强”的阶段。在脾胃皆虚的情况下，过用滋阴必然滋腻妨碍脾胃，使得脾胃功能更差。再者，先后天皆虚的情况下，应先救后天脾胃：存得一分胃气，保得一份生命！所以治疗上仍然要以健脾为主，可以考虑山药、党参、白术等物，辅以山楂、麦芽、神曲来开胃，促进食欲。

更进一步说，该病案说此病人之脉为弦虚，存在弦脉即可考虑病在肝胆，加上该病人失眠多梦，年岁已高，综合判断，系病已入厥阴。可在药方中加入入厥阴肝经的药，比如戊己丸（黄连、吴茱萸、白芍），或加入乌梅，即可生津止渴，又能收敛浮火。

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