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病例提供者：徐卫峰宁波医院

患者，男性，42岁。主诉：反复胸闷半年，加重2周。

现病史

患者半年前无明显诱因下出现胸闷，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴颜面部及双下肢浮肿，坐起后能稍好转，医院心电图示“窦性心律，下壁导联ST段压低，T波倒置”，心肌标志物提示“肌钙蛋白1.50ng/ml”，胸腹部CT示“心脏增大，心包少量积液，两侧少量胸腔积液，两肺水肿，提示心力衰竭，肝硬化，脂肪肝，盆腔积液”，诊断为“急性心肌梗死”，予抗凝、抗血小板等治疗后转来我院，查肾功能示“肌酐μmol/L”，心肌标志物示“肌钙蛋白3.40ng/ml”，建议行冠状动脉造影，患者及家属拒绝，予继续抗血小板、抗心衰等治疗。出院后患者胸闷反复发作，曾多次在我院及外院就诊，效果不佳。近2周患者再次出现胸闷，症状较前加重，伴夜间阵发性呼吸困难，伴双下肢浮肿。

既往史

2型糖尿病20余年，“胰岛素”治疗，血糖控制可。高血压病史10余年，目前服用“氨氯地平”降压，血压控制一般。乙肝肝硬化病史10余年，长期服用“恩替卡韦”抗病毒治疗。6年前有“急性脑梗塞”病史，未遗留明显后遗症。发现“慢性肾功能不全”半年，目前服用“肾衰宁”护肾治疗。

体格检查

T：36.5℃，P：76次／分，R：18次／分，BP：／90mmHg，神清，精神软，皮肤巩膜无黃染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉充盈。两肺呼吸音粗，肺底可闻及湿性罗音，心浊音界无扩大，心律齐，杂音未闻及。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查

心肌酶谱CK-MB：24.9U/L，CK：U/L，TnI：1.10ng/ml。

心电图

初步诊断

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高性心肌梗死，心力衰竭II度；2、高血压病；3、2型糖尿病，糖尿病肾病，CKD4期；4、慢性乙肝肝硬化。

评分

出血评分：65，危险等级：极高危，出血概率：19.5%；

缺血评分入院后6个月内死亡率：5%，Grace评分：。

冠脉造影结果

冠脉呈右优势型。右冠状动脉近段至中段弥漫性狭窄，最重处狭窄95%，左室后支中段狭窄80%，后降支中段狭窄60%。左主干未见狭窄。左回旋支未见狭窄，钝缘支开口90%狭窄，近段40%狭窄。前降支近段至中段弥漫性狭窄，最严重处90%。第一对角支开口80%狭窄，第二对角支开口狭窄80%。

急性非ST段抬高型心肌梗死

心功能不全

CKD4期

慢性乙肝肝硬化

如何制定PCI方案？

如何避免或减少造影剂肾病的发生？

Grace评分：

Crusade评分：65

合并肝、肾功能不全

如何制定抗栓方案？

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