#专题#

今日，《珠江商报》A8版“专题”详细报道了我院深化糖尿病管理，推进糖尿病防治“顺德模式”的开展。题为《打造糖尿病防治的“顺德模式”——以顺德区糖尿病医防协同联盟为平台，织牢区域糖尿病防治网》，通过一系列举措，逐渐建立起糖尿病规范化管理流程。

（点击查看大图，全文如下）

核心提示

我国是糖尿病患病率增长最快的国家之一。有数据显示，全球3~4个糖尿病患者当中，就有一个是来自中国。由于糖尿病是一种全身性、终身性疾病，它需要科学的防控和规范的治疗，从而降低并发症的发生。

在顺德，要如何科学管理这个患病人群，并且减少和减缓处于糖尿病前期的人群向“糖友”阶段转变？在国内知名内分泌专家、医院院长沈洁看来，以《健康中国规划纲要》等国家大健康战略为指导，打造区域糖尿病中心，落实分级诊疗制度，医院慢病管理优质医疗技术服务、管理下沉，形成区域质控中心及同质化、一体化管理，逐步建立自己的“顺德模式”是一种解决办法。

年8月18日，在顺德区卫生健康局的领导和支持下，“顺德区糖尿病医防协同联盟”正式成立。该医院牵头，医院和社区卫生服务中心参与，以基本公共卫生服务和家庭医生签约服务为抓手，医防协同，大力推动防治管教一体化的糖尿病管理“顺德模式”。

沈洁表示，“我们希望基于信息化平台，医院的‘围墙’，实现‘小病在基层，医院，康复回社区’的有序诊疗，让更多糖友获益。”

人才配备医生、护士、药师，防治管教一体

沈洁介绍，糖尿病管理的“顺德模式”，包括牵头建立顺德区糖尿病医防协同联盟，建设顺德区血糖管理质控中心、顺德区全院血糖乃至全区血糖管理系统，开展顺德区首席糖尿病医师、药师和护士的培训，从而逐渐建立起糖尿病规范化管理流程。

联盟成立不久，针对医护人员的培训就马不停蹄开始了。

年9月25日，“顺德区糖尿病医防协同联盟糖尿病专科护士培训班”启动。培训为期三个月，培训内容涵盖糖尿病的诊断、口服药物和胰岛素治疗、常见检查以及检查结果分析、糖尿病急慢性并发症的护理、血糖监测管理、糖尿病饮食和运动治疗等等。来自全区十个镇街及10个社区卫生服务中心的58名护士以“理论培训+临床实践”的方式参加培训。经过严格考核，其中22位学员获得“首席糖尿病护士”称号。

糖尿病医防协同联盟糖尿病专科护士培训班

年3月1日，顺德糖尿病医防协同联盟糖尿病药师培训班正式开班。记者获悉，为了培养出一批能融医嘱审核、用药教育、用药风险防范、药品不良反应评价工作为一体的糖尿病专科药师，本次培训班特别邀请了多位临床一线的医学专家以及多名长期工作在临床一线、经验丰富的药学专家亲临授课。经过两个月的严格培训，医院和社区卫生服务中心共47名药师参加了培训，其中12位学员获得“基层首席糖尿病专科药师”称号。

5月21日当天，随着顺德糖尿病医防协同联盟糖尿病药师顺利结业，国家级社区首席糖尿病医生培训班也随之开启。

与之前糖尿病专科护士、药师的培训级别不同，此次的糖尿病医生培训更为“重磅”！作为国家卫健委年基层糖尿病管理专项之健康控糖行动的重要项目，30多名来自顺德各家医疗机构的医师将通过为期半年的培训，争取成为国家首席基层糖尿病医师，为顺德糖尿病防治工作贡献力量。

医院院长沈洁透露，国家级社区首席糖尿病医生培训班是糖尿病防治“顺德模式”建设的一个重要里程碑。待到这些国家首席基层糖尿病医师顺利“出师”，他们将与22名社区首席糖尿病护士和12名基层首席糖尿病专科药师相配合，全面开展糖尿病防、治、管、教整体工作，更好地为患者提供一体化、连续性的糖尿病管治服务，助推全区糖尿病患者实现双向转诊的步伐。

目标明确互联网+医院“围墙”，实现规范化诊疗

沈洁认为，对糖尿病的防治管理，除了专业的人员配置外，还需要打破科室与科室、一个医疗卫生机构和另外一个医疗卫生的壁垒。这不仅要建立分级组织管理，实现各医疗机构间信息共享，实现院内小闭环、院外大闭环，还要以社区卫生服务中心全科医生服务团队为依托，以村（居）健康生活方式指导员为延伸组成团队成员，重点建立防治管教一体化的糖尿病管理团队，形成健康服务网格化体系，对辖区所纳入管理的患者，按管理等级分标，分片进行强化管理。

标准化代谢性疾病管理中心（MMC）

在分级管理方面，医院依托标准化代谢性疾病管理中心（MMC）设立血糖管理中心，各镇（街道）医院分别设立血糖管理分中心，各社区卫生服务中心依托家庭医生团队设立糖尿病医防融合管理基本单元，建立完善糖尿病三级防治网络。同时，成立顺德区血糖管理质控中心，由医院专家组、各镇（街道）医院与社区卫生服务中心首席糖尿病医生共同担任血糖管理质控中心成员，监测联盟内各成员单位的糖尿病患者治疗情况，督促双向转诊。

按照设想，借助“互联网+”技术优势，医生通过互联网终端即可全面了解患者病情，实时监控患者的病情，实现远程医疗指导，为患者制定个性化的院外康复方案。医院则通过网络平台可指导社区患者进行积极有效的血糖管理，降低慢性并发症的发病率和致残率。同时，探索并落实“医院-社区”双向转诊制度，实现糖尿病患者的及时、合理治疗，还可利用闭环式管理系统提供的信息，建立糖尿病患者健康档案数据库并对其健康状况进行终身随访，将糖尿病管理由院内向院外、线下向线上延伸。

步履不停糖尿病的防治是长期的事业

根据《顺德糖尿病医防协同联盟实施方案》，顺德糖尿病医防协同联盟的建设分三个阶段，计划在今年年底，全面总结糖尿病医防协同联盟工作情况，逐步实现糖尿病防治工作的落地生根、开花结果。

如今，顺德已制定了区域血糖质控标准，并着手开展区域糖尿病信息化平台第一期建设。在糖尿病首席药师培训方面，也研究制定了糖尿病用药指导目录，推动诊疗用药同质化和规范化发展。

持续开展糖尿病健康宣教

“接下来我们将继续开展其他类型的培训班，培养首席糖尿病医生和拥有糖尿病知识背景的公卫医师。”沈洁表示，糖尿病的防治是长期的事业，下阶段，联盟还将开展顺德区口服葡萄糖耐量实验（OGTT）筛查工作，并加强糖尿病信息化建设，打造以糖尿病患者为核心的全程糖尿病患者信息平台，让信息多跑路，实现顺德区域糖尿病的有序化、规范化诊疗，这也是医院医院的责任与担当。

糖尿病管理的“顺德模式”的“小目标”1.用红、黄、绿标识表体现分级诊疗

医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务（红标），为广大基医院提供内分泌代谢病专业培训，制定和规范转诊标准和疗程。

医院主要接收医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，还有常见病、多发病诊疗（黄标）。

基层社区医疗卫生机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者提供治疗、康复、护理服务（绿标），同时有转诊系统的软件支持。

2.培训专业的糖尿病诊疗管理队伍

定期开展糖尿病专科知识培训班，培养首席糖尿病医生、糖尿病专科护士、糖尿病专科药师，还有拥有糖尿病知识背景的公卫医师。通过提高医务人员的糖尿病认识水平，培训糖尿病诊疗专业化队伍，提升一二级医疗机构对患者的吸引力。

3.用“互联网+”医院之间的信息壁垒

“院内血糖管理”模式是重要抓手，通过在各单位推行院内血糖管理并搭建信息共享平台，实现院内小闭环、院外大闭环。

利用远程医疗、区域医疗信息平台等信息化手段，在区域内各联盟单位间共享患者信息档案，通过互联网、医联体实现患者无缝就诊衔接。

4.丰富基层社区的功能内涵

在常规的糖尿病随访与用药的基础上，进一步在基层社区推广糖尿病运动康复治疗、糖尿病膳食指导等项目，完善社区医生对糖尿病患者的“五驾马车”管理。

健/康/科/普你是糖尿病的高危人群吗？

医院内分泌代谢科医护人员介绍，具备以下因素之一，即为糖尿病高危人群，包括：

年龄≥40岁

超重与肥胖

高血压

血脂异常

静坐生活方式

糖尿病家族史

妊娠糖尿病史

巨大儿（出生体重≥4Kg）生育史

另外，中华医学会糖尿病分会的指南指出，空腹血糖在6.0到6.9毫摩尔每升，属于空腹血糖受损，或者是糖负荷后2小时血糖大于7.8到11.1毫摩尔每升，属于糖耐量异常；OGTT（口服葡萄糖耐量）两小时血糖在7.8到11.1毫摩尔每升之间，为糖耐量异常。这一部分人群是属于糖尿病前期的患者，也是糖尿病的高危人群。

END

来源：珠江商报

编辑：陈书翘

编审：岑婉梅

审核：蒋红霞

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