编者按
年9月23日，第19届格华止?百名专家会于北京中国大饭店隆重举行。我国内分泌领域顶级专家济济一堂，大咖云集，群星闪耀，就我国2型糖尿病（T2DM）防控策略进行了充分探讨。医院郭立新教授担任大会主席，中医院李光伟教授、医院纪立农教授、医院曾龙驿教授和华中科技大学同医院余学锋教授发表精彩报告。现撷取精华内容，以飨读者！
郭立新教授
全球视野论二甲双胍在糖尿病预防中的地位李光伟教授
李光伟教授首先指出，糖尿病前期如海底冰山，潜伏的危害不容小觑。大庆研究随访23年结果证实，糖耐量减低（IGT）人群若不及早干预，不仅大多数会发展为糖尿病，且全因死亡及心血管死亡风险均显著增加；而生活方式干预可使IGT患者糖尿病发生风险下降43%，全因死亡风险下降29%，心血管死亡风险下降41%。
除生活方式干预外，以二甲双胍为代表的药物干预也是预防糖尿病的重要手段。美国糖尿病预防计划（DPP）及其转归研究（DPPOS）证实，随访4年时，二甲双胍可使糖尿病前期人群发生糖尿病的风险降低31%（图1）；后续随访15年时，二甲双胍仍能降低糖尿病发生风险达18%。印度IDDP研究显示，二甲双胍单独或强化生活方式干预联合应用分别可降低糖尿病发生风险26.4%和28.2%。加拿大血糖正常评估试验（CANOE）显示，二甲双胍联合罗格列酮显著降低IGT人群糖尿病风险达66%。卫生经济学研究证实，二甲双胍预防糖尿病10年累积成本低于强化生活方式干预。
图1.美国DPP研究：二甲双胍可有效预防糖尿病
基于充分循证，二甲双胍是多国指南推荐的糖尿病预防药物。年美国糖尿病协会（ADA）指南指出，二甲双胍是唯一有大量证据（A级）的糖尿病预防药物。年5月英国已批准格华止?XR（盐酸二甲双胍缓释片）用于糖尿病预防的适应证。尽管二甲双胍在中国尚未取得糖尿病预防适应证，但目前已经启动二甲双胍预防糖尿病研究（ChinaDPP），其结果令人期待！
中国证据论降糖治疗策略纪立农教授
纪立农教授强调，年是二甲双胍临床应用60周年，目前已积累了丰富的全球循证医学证据。国内外各大指南/共识一致推荐，二甲双胍是T2DM治疗一线、首选、全程用药。然而，我国临床实践中二甲双胍单药使用率远远不足（仅约30%），与发达国家存在差距。为实现我国糖尿病控制目标，纪教授呼吁应重在遵循指南规范化诊疗。
近年来，二甲双胍中国新证据迭出，为其临床使用和治疗时机提供了重要指导。
①单药治疗策略：二甲双胍应从小剂量起始，逐渐增至最佳有效剂量mg/d。母义明教授开展的研究表明，基线HbA1c接近9%的新诊断患者，二甲双胍单药mg可使近70%的患者达标（图2）。
图2.基线HbA1c接近9%的新诊断患者，二甲双胍单药mg可使近70%的患者达标
②联合治疗策略：VISION等多项研究表明，二甲双胍单药足量与二甲双胍不足量或足量联合DPP-4抑制剂降糖疗效相当（图3），且日治疗费用更低；新型降糖药GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂疗效评价研究也均在二甲双胍基础上进行。因此，应在二甲双胍单药足量治疗而血糖仍未达标时，再起始联合第二种降糖药物。
图3.二甲双胍单药足量治疗与二甲双胍足量起始联合DPP-4抑制剂疗效相当
③联合胰岛素：二甲双胍与胰岛素联用可减少胰岛素使用剂量和体重增加；接受短期胰岛素治疗的新诊断T2DM患者，在高血糖症状得到改善后改为以二甲双胍为基础的口服降糖药治疗方案。
④T2DM合并心血管疾病患者：SPREAD研究显示，二甲双胍治疗我国合并冠心病的T2DM患者较格列吡嗪可降低复合心血管事件风险46%（P=0.），并具长期获益。
重审机制，降糖护“心”曾龙驿教授
曾龙驿教授讲到，糖尿病患者心血管病变风险高，而不同降糖药物对心血管病变的预后存在差异。从发病机制来看，胰岛素抵抗和高胰岛素血症是心血管疾病和糖尿病共同的发病“土壤”，而其源头均为能量失衡。腺苷活化蛋白激酶（AMPK）是机体的能量调节感受器，二甲双胍主要作用机制即通过激活AMPK途径来调节能量平衡，改善胰岛素抵抗和高胰岛素血症，因此可同时针对糖尿病和心血管疾病的共同发病机制（图4）。二甲双胍的心血管获益证据非常充分，有来自于临床随机对照研究的UKPDS研究、HOME研究、SPREAD研究，有来自于观察性研究的REACH研究、RIACE研究，还有大量Meta分析数据均已证实，二甲双胍在降糖同时具有明确的心血管保护作用，可降低T2DM患者心血管疾病风险。版格华止?中国说明书已更新，二甲双胍可用于稳定性慢性心力衰竭患者。关于二甲双胍在糖尿病前期人群中心血管获益的GLINT研究正在进行中，将为该药的心血管保护作用提供更多证据。
图4.二甲双胍同时针对糖尿病和心血管疾病的共同发病机制
循证指引，降糖护肾余学锋教授
余学锋教授阐述了二甲双胍与乳酸酸中毒之间的关系及在肾功能不全患者中的应用。他指出，目前并无证据证明二甲双胍较其他降糖药增加乳酸酸中毒风险，二甲双胍浓度与乳酸浓度无相关性。欧洲、美国、加拿大等国际指南均放宽了二甲双胍在肾功能不全患者中的使用禁忌，推荐其可在估算肾小球滤过率（eGFR）≥30ml/min/1.73m2时安全使用。版格华止?中国说明书更新：二甲双胍可用于中度（CKD3a期）肾功能不全（即eGFR45~59ml/min/1.73m2）患者，最大日剂量mg。基础及临床研究显示，二甲双胍可通过多种途径保护肾脏，包括增加小管细胞自噬作用、降低氧化应激、减少炎症反应和减少内皮间质转化等。
结语本次会议上，专家们高度肯定了二甲双胍在糖尿病预防和治疗中的重要作用，一致认为其一线首选地位不可撼动，且应用到mg/d以发挥最佳疗效。此外，二甲双胍在降糖同时具有明确心血管获益，且肾脏安全性良好。希望临床医生在实践中规范使用二甲双胍，以使T2DM患者真正获益。
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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