8月28日，Mescape邀请医院两位眼科专家JohnM.Aljian博士和RonaldC.Gentile博士就糖尿病视网膜病变（DR）的防治进行了精彩对话。现将其整理如下，与广大读者分享。
RonaldC.Gentile（左）、JohnM.Aljian（右）
HbA1c：一个被忽视的目标Aljian博士：
大家好，我是JohnAljian博士，是医院眼前段外科医生和和眼科临床副教授。和我一起的是RonGentile博士，他是医院眼外伤服务主任和外科主任。今天，我们将讨论全身控制在DR管理中的重要性。
Ron，我感觉来我诊室就诊的很多患者都有糖尿病，他们很清楚需要检查血糖，而吃糖会使其血糖升高。然而，其中很多人不知道食用糖、蛋白质和脂肪的区别及其如何影响血糖控制。你在临床诊疗中发现了吗？
Gentile博士：
是的。我想讨论3个H（即高血糖、高血压、高脂血症）如何影响糖尿病患者DR的发生和发展。
Aljian博士：
令我惊讶的是，很多患者不知道HbA1c是什么，他们服用降糖药甚至使用胰岛素，但却从未听说过它或忘记了它，或者并不认为它是对其生活很重要的一个数字。
Gentile博士：
你提出的这个问题很重要，我想和你讨论HbA1c对DR进展的影响。如果医生将其告诉患者，他们会更好地理解这个数字到底意味着什么，应如何降低它，以预防他们发展为DR和失明。
我想讲的第一项研究是糖尿病控制和并发症试验。这是一项较旧但非常重要的研究，于~年在1型糖尿病患者中开展。当时，研究者想要比较强化治疗与常规治疗，观察HbA1c下降及其对全身并发症的影响。这项研究大约纳入例患者，强化治疗组与常规治疗组的HbA1c分别约为7%和9%。真正吸引人的是，HbA1c下降2%对DR的影响。他们观察了两组，第一组没有DR，这些患者10年内的DR发生率下降76%，即使眼科也没有这样的治疗效果。患者和医生都想知道这对于预防DR是有效的。第二组患者有轻度DR，其中接受强化治疗者的DR进展比例下降54%。尽管这些患者在前3年HbA1c下降，DR出现了一些恶化，但总的来说，他们在整个研究期间表现得更好。这是大数据。
Aljian博士：
这是至关重要的。当我们检查患者时，眼科有一定的标准，如视觉敏锐度和裂隙灯检查。在眼压之后应该是HbA1c。
Gentile博士：
我同意。教育患者有关HbA1c下降1%或2%的重要意义是非常重要的。举例来说，我们喜欢用激光治疗来预防视力下降。在那项研究中，HbA1c下降2%的患者对全视网膜光凝治疗的需求减少了50%。除了DR，研究还发现蛋白尿减少，神经病变减少60%，大血管病变减少41%。如果观察临床显著的黄斑水肿发生情况，强化治疗组的黄斑水肿发生率为15%，而血糖控制不佳患者的发生率为27%。这肯定会影响糖尿病患者的视觉功能。
还有一项英国研究，即英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS），观察了超过例2型糖尿病患者，结果相似，强化治疗组HbA1c为7%，而常规治疗组为7.9%，仅相差约1%。然而，HbA1c较低组患者的DR进展比例下降17%，需要激光治疗减少29%，更少发生玻璃体出血，微血管并发症减少25%。
我们不仅有良好的数据显示，HbA1c越低，患DR并因其失明的概率越低，而且1%的HbA1c降幅也能使微血管并发症风险下降37%~40%。
Aljian博士：
这太棒了！
Gentile博士：
我们要记住的一件事是，HbA1c降得太低也会出现并发症，即低血糖。当这样做时，要确保医生意识到这一点，因为有太多低血糖病例。而且，HbA1c降得太低也有一些心血管风险因素。我们希望医生能够理解它可以降低DR进展，也要看到其中的一些风险。
Aljian博士：
当血糖不受控制，然后突然严格控制，DR可能出于某种原因而进展。这是如何发生的？
Gentile博士：
一个理论是，随着代谢变化和血糖控制，微血管结构会更容易渗漏。要记住的一件事是，即使DR在最初2~3年发生恶化，但长期结果是患者最终会变好。先前存在DR的患者，从血糖控制较差到良好控制，最终DR仅出现轻微恶化。
控制血压Aljian博士：
告诉我一些关于高血压对DR的影响？
Gentile博士：
高血压是DR进展的一个独立危险因素。让我们来看看UKPDS研究，这是针对强化治疗与宽松治疗的英国调查。需记住，所有患者的HbA1c相似，大约在7%。
Aljian博士：
血压在这里是一个变量？
Gentile博士：
是的。在降低血压方面，强化治疗组的平均血压为/82mmHg（有些人认为是临界高值），宽松治疗组是/87mmHg，收缩压平均下降10mmHg，舒张压平均下降5mmHg。结果是相当惊人的，强化治疗组的DR进展比例下降34%。有趣的是，两组的血糖控制和HbA1c都是相同的。强化治疗组中，中度视力丢失比例下降47%，需激光治疗比例减少12%。因此，控制高血压是另一个重要因素。
定期检测胆固醇Aljian博士：
第3个H是什么？
Gentile博士：
第3个H是高脂血症，这一点也很重要。
胆固醇水平高的患者更有可能出现视网膜渗出物，反过来更容易丢失视力。在高胆固醇血症患者中，渗出物增加了视力丧失的机会。
中度视力丧失也依赖于渗出物的量。因此，渗出物越多，患者视力下降概率越大。这是患者、眼科医生和任何治疗糖尿病患者的医生都需注意的另一个重要因素。
我们想要在患者出现DR之前发现他们。如果患者就诊时没有DR，不要忘记对其提及这3个H的重要性。
Aljian博士：
这是一个非常常见的访视，新诊断糖尿病患者就诊时都会进行视网膜检查。从统计学上来说，最有可能的是患者第1次就诊时不出现任何DR。这可能需要数年来发展。你的意思是，我们应尽力控制HbA1c、血压和血脂？
Gentile博士：
是的。治疗DR的最好方法是预防其发生。这些是我们可以用来预防DR的工具。
Aljian博士：
我认为患者知道这些是很重要的。你之前说过，没有什么（如药物、注射、激光等）比控制血糖、血压和血脂更能预防DR患者的视力下降。
Gentile博士：
是的，这是真的。
Aljian博士：
谢谢大家，希望这些内容对您能够有所帮助。
FromMedscape
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
版
权
声
明
版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际糖尿病》”
赞赏
