糖尿病的规范诊疗——从一个不该发生的事件说起

作者贾伟平来源中华内科杂志

作者：贾伟平

本文刊于：中华内科杂志,,56(06):-

流行病学调查显示，年中国18岁及以上居民糖尿病患病率为9.7%，其中城市为12.3%，农村为8.4%，糖尿病患病人数近1亿[1]。糖尿病引发的慢性并发症可导致失明、肾衰竭、卒中、心肌梗死、截肢等严重后果，亦导致医疗费用的迅猛上升，给国家、家庭、个人造成沉重的经济负担。18岁及以上居民糖尿病知晓率为36.1%，治疗率为33.4%，控制率为30.6%[1]。尽管中华医学糖尿病学分会已经发布了数版"中国2型糖尿病防治指南"，也开展了系统的指南推广工作，但收效不尽如人意。年发布的由学会完成的"中国2型糖尿病患者心血管疾病危险因素——血糖、血压、血脂的全国性评估研究"[2]是对全国医院共例2型糖尿病患者血糖、血压和血脂水平的控制现状进行的调查和分析，结果显示，我国有72%的2型糖尿病患者同时合并高血压和/或血脂异常；糖化血红蛋白(HbA1c)、血压及TC的平均水平分别为7.6%、/79mmHg(1mmHg＝0.kPa)和5.0mmol/L。依据"中国2型糖尿病防治指南"，分别有47.7%、28.4%和36.1%的患者血糖(HbA1c7%)、血压(/80mmHg)和血脂(TC4.5mmol/L)控制水平达标；仅有5.6%的2型糖尿病患者同时血糖、血压、血脂均达标。我们知道，同时伴有高血压和/或血脂异常的2型糖尿病患者较之单纯糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加6倍。可见，我国糖尿病患者代谢控制现状不容乐观。另一方面，在临床诊治中，仍可发现诸多不规范之处，以下从分析临床所见的误诊病例实例入手，重温糖尿病的规范诊疗。患者女，64岁。因面部水肿2个月伴多食，年3月12日至医院内科就诊，体检显示：血压/84mmHg，血糖7.4mmol/L。医生诊断为2型糖尿病，予口服格列齐特1片(80mg)，2次/d、二甲双胍2片(0.5g)，3次/d治疗。3月16日(3d后)，患者晚上突发昏迷、抽搐，3h医院急诊，查血压/90mmHg，双眼向左凝视，四肢强直，左侧巴氏征(＋)，头颅CT未见明显异常。测手指血糖为14mmol/L，给予胰岛素3U静脉滴注，3月17日5：15，血糖为0.6mmol/L，予急查手指血糖为2.3mmol/L，立即予50%葡萄糖氯化钠40ml静脉点滴。监测手指血糖：7：05为2.9mmol/L，7：45为5.8mmol/L。3月17日查X线胸片显示，胸部未见明显活动性病变。HbA1c为5.6%。同日，患者死亡。纵观此病例的诊治过程，我们不禁会问：该患者是2型糖尿病吗？给予的降糖方案合理吗？昏迷救治恰当吗？以下逐一解答。一、该患者是2型糖尿病吗？

首先，让我们了解一下2型糖尿病的定义。2型糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用引起的临床综合征，以胰岛素分泌或胰岛素作用缺陷或两者共同引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等代谢紊乱，以高血糖为主要临床特征，急性高血糖易引起酮症酸中毒或高渗性昏迷，长期慢性高血糖可引起多器官损害、功能失调，尤其是眼、肾、神经、心脏和血管。

根据世界卫生组织年糖尿病诊断标准：糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L(mg/dl)(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖)或空腹血糖≥7.0mmol/L(mg/dl)(空腹状态指至少8h没有进食热量)或口服75g葡萄糖耐量试验(OGTT)糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L(mg/dl)(注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断)。

该病例病史描述血糖为7.4mmol/L，并未明确这个血糖值是空腹、餐后还是随机血糖，仅以此数值不能做出2型糖尿病的诊断，应该行OGTT,若糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L或测定不同日的2次空腹血糖7.0mmol/L方可诊断。随后该患者检测HbA1c值为5.6%(正常值为4.3%～6.5%)，也不能诊断糖尿病。因此，无论患者的血糖值还是HbA1c值，都表明该患者不是糖尿病。

临床中如果怀疑患者是糖尿病，初诊的简易检查方案是：首先应该仔细询问病史并进行体格检查，包括身高、体重、BMI、腰围、血压和足背动脉搏动，随后进行系列化验检查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、血脂谱(TG、TC、HDL－C、LDL－C)、尿常规、肝功能和肾功能。必要时做OGTT。如确诊糖尿病，还要开展眼底检查、心电图和神经病变相关检查，检测尿微量白蛋白等[3]。

二、如果是糖尿病，给予的治疗方案合理吗？

根据"中国2型糖尿病防治指南(年版)"[2]所述，2型糖尿病是一种与生活方式密切相关的代谢性疾病，因此，生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，才应开始药物治疗。2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。而该病例在病史中并未提及糖尿病最基本的生活方式干预，即饮食调控和适当运动，首选了药物治疗，且是二甲双胍加较大剂量格列齐特。通常，单独使用二甲双胍不易导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素促泌剂联合使用时会增加低血糖发生的风险，而格列齐特的药品说明书中特别指出，在剂量过大、进食过少或剧烈运动时，应注意防止低血糖反应，并且必须定期检查患者血糖、尿糖。而该患者的病史记录中，并未见到提醒在药物治疗过程中应观察低血糖反应及定期检测血糖。因此该患者的治疗不规范。

三、昏迷救治过程恰当吗？

患者发生昏迷后，医院急诊，尽管有高血压及中枢神经受损的体征，但未能及时发现低血糖，导致丧失最佳救治时机。低血糖昏迷致使严重脑损伤，是患者死亡的主要原因。患者曾测定手指血糖是14mmol/L，按照急诊常规，应同时测定静脉血糖并执行危急值制度。经查，该患者曾检测静脉血糖，但医生未追究其结果，检验科也未执行危急值制度，及时通知临床，临床医生仍按照手指血糖测定值制定了应用胰岛素的治疗方案，在治疗期间，又未能及时监测血糖。数小时后，检验科告知血糖为0.6mmol/L，此时的即刻手指血糖为2.3mmol/L，此已延误抢救数小时，导致患者发生了不可逆的脑损害，最终患者死亡。因此急救时，监测静脉血糖是必不可少的！

综上所述，糖尿病规范的诊断治疗应该包括下列几点：首先，糖尿病诊断标准要牢记：症状、检测和试验，空腹、餐后观全面；二是治疗方法要恰当：控食运动为基础，莫忘药量小起始；三是降糖疗效勤观察：增减用药细斟酌、血糖过低必防范。

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OGTT方法为受试者过夜空腹(禁食8～14h)，检测于晨7：00—9：00开始，无水葡萄糖粉75g(儿童剂量：每公斤体重1.75g，总量不超过75g；注意中国的葡萄糖粉大多含有1分子水，因此要用葡萄糖粉82.5g)，溶于ml水，5min之内服完，服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖。

低血糖的可能诱因和预防对策：(1)胰岛素或胰岛素促分泌剂：应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎地调整剂量；(2)未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备；(3)运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入；(4)酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒；(5)严重低血糖或反复发生低血糖：应调整糖尿病的治疗方案，并适当调整血糖控制目标；(6)使用胰岛素的患者出现低血糖时，应积极寻找原因，精心调整胰岛素治疗方案和用量；(7)糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品，一旦发生低血糖，立即食用。

参考文献（略）

低血糖你了解吗？出现低血糖怎么处理？

-06-20一附院内分泌科

低血糖你了解吗？出现低血糖怎么处理？

作者ZHOUCLINIC来源协和周大夫聊健康

我们在门诊接诊糖尿病患者时，在问病史环节，首先是问目前糖尿病是怎么治疗的？是吃药？打胰岛素？还是两者结合？血糖控制情况怎么样？还有一个很重要的方面就是治疗过程中有无低血糖情况发生，低血糖有没有什么原因？与进食量、时间、活动有关系吗？是吃少了？还是活动多了？等等。对于糖尿病人血糖控制固然重要，但是也要尽量避免低血糖。

什么是低血糖？

低血糖又分为“低血糖反应、低血糖症”；低血糖反应是患者有一些不适的表现，如出汗、心慌、饥饿感等，但是测血糖可能不低，血糖通常都在3.9mmol/L以上（针对糖尿病人而言）。低血糖症指既有低血糖的表现，血糖数值也是低的，非糖尿病人群一般要低于2.8mmol/L，而对于糖尿病人群，没有明确的定义，我个人认为血糖要是低于3.9mmol/L，就是了（这个数值可能以后还会改变）。

常见的低血糖的症状（表现）有哪些？

每个人的低血糖反应不一样，有些可能只有一两个表现，有些可能更多，并且可能随着时间推移表现也不一样。另外低血糖的严重程度不同，表现也不一样。轻度的低血糖症状可以表现为出汗、心慌、手抖、感觉饥饿、焦虑感，病人希望马上吃东西；严重的表现可以有行走困难或感觉虚弱、视物不清、意识模糊或精神症状（如行为怪异），再严重就有可能意识丧失或抽搐。

什么情况容易导致糖尿病发生低血糖呢？

1

糖尿病病程较长，胰岛功能差，服用多种降糖药，甚至还用着胰岛素的患者。这些患者需要更加规律的饮食和运动，因为患者自身的调节能力差，控制血糖，完全取决于药物的使用。

2

药物治疗过程中，由于某种原因进食量不够，或者打了胰岛素，不能按时进食。

3

在锻炼过程中，强度过大、时间过长，没有及时补充能量，而药物和胰岛素都没有适当减量。

4

由于工作或其他原因导致两餐之间间隔时间过长，中间没有加餐。

5

另外一个重要原因就是饮酒过多，而碳水化合物进食过少。大量酒精能刺激胰岛素分泌，导致低血糖。

上面说了很多，大家对低血糖有了一个初步的了解，其实有症状的低血糖还不是最危险的，更危险的情况是无症状性低血糖，因为这些患者由于糖尿病时间长，神经病变严重，特别是植物神经病变，对低血糖反应迟钝。所以我们非常







































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