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37岁女性，反复口干多饮5年

患者女性，37岁，农民，反复口干、多饮5年，再发伴视物模糊9天。5年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，医院测血糖高（具体不详），诊断为「2型糖尿病」，期间长期使用门冬胰岛素30注射液控制血糖，未定期监测血糖。

9天前上述症状再发，伴有视物模糊，感乏力。门诊监测指尖末梢血糖为25.7mmol/L，拟「2型糖尿病」收入科室。近5年来体重下降约10斤。

既往有甲状腺亢进症病史20年余，期间不规则服用相关药物治疗（具体不详），病程中偶有胸闷、心慌、怕热不适。否认高血压、冠心病、肾病、消化道出血、哮喘等病史；否认药物及食物过敏史。

已婚未育，无吸烟及饮酒史等不良嗜好。

体格检查示体温：36.5℃脉搏：次/分呼吸：20次/分血压：/90mmHg，身高：cm，体重：50kg，BMI：19.2kg/m2，甲状腺I肿大，颈部未闻及血管杂音。心率次/分，四肢肢端痛温触觉稍减弱。

遂初步诊断为：2型糖尿病「糖尿病性周围神经病变、糖尿病性视网膜病变？」，甲状腺功能亢进症。

辅助检查

相关甲状腺免疫指标（图源：作者）

相应血糖指标（图源：作者）

影像学检查

心脏彩超示：1、左房稍大；2、二尖瓣反流（轻度）；3、三尖瓣反流（轻度）；4、肺动脉高压（轻度）。

双下肢血管彩超示：1、双下肢动脉硬化；2、双下肢深静脉主干未见血栓。

双侧颈部血管彩超示：右锁骨下动脉斑块形成。

甲状腺彩超示：1、甲状腺弥漫性肿大，血供增多，实质回声不均，请结合T3、T4检查；2、甲状腺峡部实性团块（性质待定），TI-RADS4类，考虑甲状腺结节；3、右侧颈部淋巴结增大，考虑反应性。

入院情况

入院后给予门冬胰岛素注射液（三餐前均8u）联合重组甘精胰岛素注射液（16u睡前）控制血糖、丙硫氧嘧啶抑制甲状腺激素合成，补液等对症支持治疗。

入院后的前三天血糖监测（图源：作者）

可以看出该患者血糖变异度大，酮症未纠正，调整治疗方案为大量补液及静脉泵入胰岛素控制血糖处理。

病程中监测的酮体变化（图源：作者）

随着患者酮症酸中毒纠正，血糖也逐步趋于稳定。

出院前两天血糖监测（图源：作者）

患者此时仍有较大的血糖变异度，甚至一度出现低血糖，但整体血糖在可控范围内。

鉴别诊断

患者的病历特点总结（图源：作者）

需考虑的鉴别诊断（图源：作者）

最终诊断：成人自身免疫性隐匿性糖尿病「因中文名称较长，临床中通常简称为LADA」

酮症起病，别漏了LADA

一、流行病学

此类型糖尿病比例并不低，若以18岁为成人年龄截点，则LADA患病率为6.1%，以30岁为截点则为5.9%。我国LADA患病率高于经典1型糖尿病。LADA在中国的患病率较全球高。

二、临床特征

LADA作为一类特殊的自身免疫糖尿病，胰岛功能自然发展过程多呈缓慢进行性减退，临床表现有很大的异质性。

01.成人起病

LADA的发病年龄从25～45岁不等，发病年龄多在45岁左右。目前国际糖尿病免疫学会对LADA诊断年龄的建议为30岁以上。部分患者以酮症起病。

02.体重情况

与抗体阴性的2型糖尿病相比，LADA患者以非肥胖多见。但肥胖不作为排除LADA的依据。

特别是初诊患者，若体型正常或偏瘦，胰岛β细胞功能差，血糖高，则LADA可能性大；但胰岛β细胞功能正常、体型超重或肥胖者也不能完全除外该型可能，因此需要进行门诊定期的随访，降低误诊率。

03.胰岛功能减退

LADA患者起病时尚保存一定的胰岛β细胞功能，不需依赖胰岛素治疗，每名患者从发病至出现胰岛素依赖的时间长短不一，一般需要3～5年。

根据空腹C肽下降的水平来看，LADA患者胰岛β细胞功能减退比2型糖尿病快，但比经典1型糖尿病缓慢，LADA胰岛β细胞衰退的速度是2型糖尿病的3倍。

04.胰岛素抵抗

LADA存在胰岛素抵抗，且胰岛素的分泌能力较2型糖尿病差，因此LADA兼具1型糖尿病和2型糖尿病的特点。

根据GADA滴度，可将LADA患者分为LADA-1型和LADA-2型，前者体型消瘦，抗体滴度高，后者体型和2型糖尿病相似，抗体阳性但滴度低。国内LADA-1型：LADA-2型约为2：1，抗体滴度越高，胰岛功能衰竭越早。

05.并发症

急性并发症中，酮症酸中毒在LADA早期发生率低，慢性并发症中，LADA与2型糖尿病有相似的微血管并发症（眼、肾），神经病变在早期并不普遍。

随着病程延长而增加，大血管病变发病率无明显差异，LADA在确诊10年后发生微血管并发症的风险较2型糖尿病高25%。慢性并发症方面，LADA也介于1型和2型糖尿病之间。

LADA作为一种自身免疫性疾病，容易伴随与1型糖尿病相关的其他自身免疫疾病，包括自身免疫甲状腺疾病、乳糜泻及艾迪生病等。推荐中国LADA患者常规筛查自身免疫甲状腺疾病。

三、诊断标准

目前尚无统一的诊断标准。中华医学会糖尿病学分会关于成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）诊疗的共识中推荐的中国LADA诊断标准为：糖尿病诊断成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病，并具备下述3项条件者。

01.胰岛自身抗体阳性「GADA为首先推荐检测的抗体」。

02.年龄≥18岁。对于年龄＜18岁者，若同时满足?和?则诊断为年轻人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADY）。

03.诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗。

四、治疗措施

严格控制血糖，保护胰岛β细胞功能，减少急慢性并发症的发生是糖尿病治疗的共同目标，干预自身免疫以阻止免疫性胰岛β细胞破坏或促进胰岛β细胞再生修复是LADA的病因性治疗。

01.胰岛素

有研究提示胰岛素注射同时加服二氮嗪可使胰岛β细胞膜钾离子通道开放抑制胰岛素分泌，从而有保护胰岛功能。对于胰岛自身抗体高滴度且代谢状况较差的LADA患者应早期使用胰岛素治疗。

02.降糖口服药

注意LADA患者应避免使用磺脲类药物，这类药物可刺激胰岛素分泌，加速免疫介导的胰岛细胞破坏。二甲双胍降糖作用可能缓解高糖对胰岛细胞的刺激作用。噻唑烷二酮类药物具有抗炎和免疫调节的作用，单用或与胰岛素合用可保护LADA患者胰岛β细胞功能。

03.其他

有研究发现低剂量雷公藤多苷对LADA患者有免疫抑制作用，呈现保护残存胰岛β细胞功能的趋势。维生素D的早期使用呈现出胰岛β细胞功能的保护作用。

针对这位患者，明确诊断后，出院后治疗方案制定如下：

丙硫氧嘧啶片50mg×21sig：50mgtid

门冬胰岛素注射液u×1支sig:：早8u中8u晚6u三餐前皮下注射

重组甘精胰岛素注射液u×1支sig：12u睡前22:00皮下注射患者目前仍门诊随访，继续使用胰岛素治疗，血糖控制尚可。

病例复盘诊疗心得

01.年，国际糖尿病免疫学会（IDS）对LADA诊断年龄的建议为30岁以上，若在临床中发现患者糖尿病发病年龄在30岁左右，且合并有甲状腺免疫相关性疾病，可对患者进行糖尿病抗体筛查。

02.除了抗体检测，以下2个因素有助于建立鉴别诊断：

LADA病例的HbA1c水平高于T2DM病例

两者常见并发症的类型不同，T2DM患者代谢综合征和微血管并发症的风险较高；然在LADA中，甲状腺和壁细胞相关的自身免疫病（如恶性贫血）的风险较高。

03.患者往发病往往一般需要3～5年，根据空腹C肽下降的水平来看，LADA患者胰岛β细胞功能减退比2型糖尿病快，但比经典1型糖尿病缓慢，初诊遇到非典型2型糖尿病患者，应谨慎判断是否符合LADA诊断。

此患者初诊的情况表现为正常2型糖尿病，5年前发病无酮症倾向，但随着5年时间变化，患者胰岛功能有明显的下降，在门诊中需高度重视是否为LADA类型患者。

04.注意LADA患者应避免使用磺脲类及格列奈类药物，这类药物可刺激胰岛素分泌，加速免疫介导的胰岛β细胞破坏。噻唑烷二酮类药物具有抗炎和免疫调节的作用，单用或与胰岛素合用可保护LADA患者胰岛β细胞功能。

但此类患者因血糖变异度的过大，属于脆性糖尿病，且口服降糖药物控糖效果有限，因此胰岛素是最终控糖方案的最佳选择。

05.此类患者部分可能合并有甲亢病史，伴随有多食症状，因此糖尿病的饮食宣教尤为重要。

06.LADA患者以非肥胖多见，但是要注意的是肥胖不能作为排除LADA的依据，LADA患者存在胰岛素抵抗，但胰岛素的分泌能力较2型糖尿病差，因此LADA兼具1型糖尿病和2型糖尿病的特点。

07.尽管不少患者3~5年时间后需长期使用胰岛素治疗，但是部分患者无酮症倾向，单纯以2型糖尿病的不典型症状就诊，因此是否以酮症发病也是一个和经典1型糖尿病患者鉴别的重要指标。

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