糖尿病肾病患者如何安全降糖多项临床研究结果表明，强化降糖可有效的延缓糖尿病性肾脏病变的发生和发展。HbA1c降至7%可有效降低微量白蛋白尿的发生、降低大量蛋白尿的发展以及延缓肾小球滤过率（GFR）下降的速率。ADA指南推荐成人糖尿病患者应将HbAlc控制在7%，在没有严重低血糖发生的情况下，尽可能的将HbA1c控制的接近正常值。Friday

糖尿病肾病患者一旦出现GFR的下降，达慢性肾脏疾病（CKD）3～5期（GFR60ml/min）时，降糖药物使用需谨慎。CKD3～5期时由于(1)胰岛素和有些口服降糖药清除率的降低；(2)肾糖异生功能受损等原因患者低血糖的发生率增加。1型糖尿病患者如果平均血肌酐在2.2mg/dL时，患者发生严重低血糖的频率就会增加5倍。2型糖尿病患者发生低血糖的危险性相对1型糖尿病患者较低。因此我们必须严密监测患者血糖水平，必要时减少胰岛素和口服药物的剂量以避免低血糖的发生。不同的抗糖尿病药物由于其代谢通路和排泄途径各不相同，其在CKD3～5期患者中使用时也有不同的要求。

选药原则

①有效降糖的同时，不增加低血糖风险；

②避免诱发乳酸中毒或加重心力衰竭风险；

③应综合药代和药效学特点，并兼顾肾功能；

④确保随机血糖5.0mmol/L，以免发生低血糖风险

糖尿病肾病常用口服降糖药1肾功能对药效没有影响或影响甚微的药物

①格列喹酮：同时具备半衰期短、代谢产物无活性、不经肾脏排泄3大特征

②瑞格列奈：同时具备半衰期短、代谢产物无活性、不经肾脏排泄3大特征

③那格列奈：同时具备半衰期短、代谢产物无活性两大特征

④罗格列酮：半衰期虽然不是很短，但代谢产物无活性，双通道排泄

⑤利格列汀:半衰期虽长，但代谢产物无活性且主要经肠肝系统排泄

此类药物可以归纳为「2酮2奈1利汀」，不考虑其他因素的情况下，在肾功能的各个阶段均可使用。

对于格列喹酮，尽管下文表中标注为CKD4期慎用，5期禁用，但年《美国综合临床肾脏病学》、年欧洲肾脏最佳临床实践(ERBP)颁布的《糖尿病合并慢性肾脏病3b期或以上(DM-CKD3b~5)患者的诊疗指南》均认为格列喹酮在CKD1~5期全程均可使用。

2肾功能对药效影响较小的药物

该类药物主要为α糖苷酶抑制剂，代表药物为阿卡波糖和伏格列波糖，由于生物利用度极低，在血中几乎检测不到，在CKD1~3期均可正常使用。

3肾功能对药效影响较大的药物

包括表格中所有剩余的药物，该类药物只能在CKD1～2期正常使用，CKD3～5期均需调整剂量或禁用。

表1.常用口服降糖药的药代动力学参数

具体的药物选择可以参照下图。

图片来自《2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识》。

4特别提醒

胰岛素:糖尿病伴有CKD3～5期患者推荐使用胰岛素。

但是，晚期肾病患者应当减少胰岛素用量。美国医师协会推荐，GFR下降到10～50ml/min时，胰岛素用量减少25%，下降到10ml/min时，减少50%。对于血液透析的患者在透析过程中，容易发生低血糖症而透析结束后易发生高血糖的情况，推荐在进行血透时使用含糖透析液，常规透析治疗应用含1g/L葡萄糖的透析液，同时放宽血糖控制标准，血液透析阶段空腹血糖水平控制在8.25～11.1mmol/L,餐后2h控制在11.1～16.5mmol/L较为安全。透析当日胰岛素应减量或上机后进食少量的食物，可避免胰岛素相对过量而发生的低血糖。透析后胰岛素剂量增加以防止高血糖的发生。对于腹膜透析后胰岛素的使用剂量，在国外透析后使用剂量为透析前皮下应用剂量的2～3倍。总之，糖尿病肾脏疾病患者的降糖治疗，要兼顾降糖治疗的有效性和安全性，在整个治疗过程中重视自我血糖监测。对于CKD1～2期的糖尿病患者强化血糖治疗，有效延缓糖尿病肾病的发生和发展。对于CKD3～5期的糖尿病患者，应正确评估糖尿病肾脏疾病患者的肾脏损害程度，合理选用药物。对于透析患者的降糖治疗首选胰岛素，透析中及透析后需密切







































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