这是近年来新增加的一章，凸显了体重管理在糖尿病治疗中的地位。由于很多2型糖尿病患者伴有肥胖，而肥胖增加了“糖尿病前期”发展到“2型糖尿病”的风险，也增加了患者发生心血管并发症的风险。

《中国2型糖尿病防治指南（年）》在本章主要有三个要点：

01

超重和肥胖成人2型糖尿病（T2DM）患者的管理目标为减轻体重5%~10%。（A）

02

超重和肥胖成人T2DM患者的体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段。（A）

03

肥胖的成人T2DM患者尽量采用生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗。（B）

病例1

L先生是一名63岁男性，有肥胖病史和2型糖尿病、高血压病、高胆固醇血症、阻塞性睡眠呼吸暂停和骨关节炎。他来体重管理门诊寻求帮助。

体格检查：体重.9kg，身高.5cm，体重指数(BMI)36kg/m2，身体成分分析仪测量（生物电阻抗分析）脂肪占体重的22.6%。

体重史：高中时是一名运动员，20多岁结婚时经常锻炼。但在30多岁时，由于不活动和暴饮暴食，体重逐渐增加，突破了90kg，且在接下来的25年里持续增加。

生活方式：大约25年没有运动，2年前开始和私人教练一起打网球，饮食中脂肪和卡路里含量一直很高。经营着一家饭店公司，可以品尝到不同种类的食物。早上在上班路上吃百吉饼，午餐至少吃两片意大利辣香肠披萨，经常在开车回家的路上吃鸡块，而且吃得过饱。每周和妻子外出就餐2-3次，通常喝2杯酒精饮料。

疾病史：15年前，诊断出2型糖尿病、高血压、高胆固醇血症，并开始患上痛风和关节炎。在2年前被诊断出患有阻塞性睡眠呼吸暂停，并接受了持续气道正压通气(CPAP)治疗。已经使用磺脲类药物和二甲双胍，最近血糖持续升高，开始使用20个单位的甘精胰岛素治疗。

系统回顾显示双侧膝关节疼痛和肩部疼痛，其他正常。

实验室检查：HbA1c，7.1%；低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)，99mg/dl。

管理策略：初次就诊时，医生建议他开始低热量、高蛋白、低脂肪、低碳水化合物饮食，每周至少运动5次，外加两次阻力运动训练。鉴于碳水化合物的减少，建议每天检查血糖3次，并将甘精胰岛素的剂量减半。如果停用胰岛素后，空腹血糖仍低于5.5mmol/L，可以停用格列本脲。

在这次门诊中，医师处方了利拉鲁肽0.6mg皮下注射，1周后如果耐受良好，增加到1.2mg每天。医生还把二甲双胍的剂量增加为每天两次mg。在4周的随访中，L先生通过运动和饮食减掉了5斤。也停止使用甘精胰岛素和格列本脲，继续利拉鲁肽1.2mg，没有不良反应。6周后，他又减掉了10斤。他的血压和心率保持良好控制，阿替洛尔停药。

在14周后的第三次随访中，患者报告又额外减轻了5斤并能够遵守饮食、运动和药物。他的血压控制得很好，HbA1c降至6.1%，LDL为76mg/dl。接下来的6个月内，患者使用二甲双胍、利拉鲁肽、他汀类药物和高血压药物，情况稳定。

第四次随访时，患者抱怨持续有饥饿感，需要吃零食，体重恢复了6斤。此时医生处方了芬特明/托吡酯和卡格列净（SGLT-2抑制剂）。4周后再次随访，患者已经很少吃零食，并且增加的体重又减了下去。血压、心率控制良好。

总结：该患者通过饮食、运动和药物的调整，在大约36周的随访时间内，体重下降10%。逐渐停用了能导致体重增加的药物如甘精胰岛素和格列本脲，取而代之的是二甲双胍、利拉鲁肽、芬特明/托吡酯和卡格列净等降低体重、抑制食欲的药物。从这个诊疗过程中，我们可以看到了解体重史、定期的随访、密切的监测（血糖、血压、心率）、灵活的调整药物，是达到治疗目标的关键。

病例2

A.W.是一名65岁的2型糖尿病男性，他由家庭医生转诊到体重管理中心，来评估肥胖治疗方案，包括减肥手术。A.W.是一名放射科医生，曾见过因减肥手术而出现并发症的患者，因此对减肥手术持保留态度。

药物：A.W.目前的药物包括早餐前和晚餐前分别使用30和70个单位的中效胰岛素NPH，每天两次mg二甲双胍、阿托伐他汀、赖诺普利、硝苯地平、别嘌呤醇、阿司匹林和非处方药维生素B12。他有睡眠呼吸暂停，但没有使用持续气道正压通气。早晨血糖水平为5.6-7.2mmol/L，HbA1c水平为6.1%，甘油三酯水平为mg/dl，血清胰岛素为19ulU/ml。体重指数BMI为46.6kg/m2。

体重史：A.W.儿童时期患上肥胖症，体重在成年后达到最高水平。A.W.参加过数个商业和医疗减肥项目，在项目中，他减掉了一些体重，但停止计划后几个月内体重再次恢复。他尝试了许多自我指导的饮食，但没有减轻体重。家族史中他的父亲和一个姐姐也肥胖。

食物的摄入量：一日三餐。晚餐吃得最多，通常晚上7:30开始。到了夜间他还吃零食以避免低血糖。中午一般不吃点心，但如果是工作会议留下的食物，他会吃。每周在餐馆吃饭2-3次，快餐偶尔吃早餐三明治和甜甜圈。偶尔喝一杯酒。每月大概会暴饮暴食一次（在工作午餐时吃一大包饼干或大量食物，即使他不饿）。

社会史：最近离婚，情绪沮丧。有工作和经济的压力，并且开始和他的女朋友一起生活。

减肥的动机：A.W.担心自己的健康，并希望能重新驾驭自己的生活。身材瘦削、饮食健康的女友也一直担心他的体重。他的家庭医生一直建议他考虑减肥手术；他现在也愿意更多的了解这一手术。他说，如果体重管理中心团队也建议他做减肥手术，他会考虑。

诊疗过程：A.W.参加了一个病情介绍会，在会议上，护士、外科医生和接受过手术的患者介绍了手术方式的选择、风险和并发症。外科医生鼓励A.W.在手术前减肥。A.W.最终接受了手术治疗，过程顺利。术后第2天的血糖为8.6mmol/L（上午9:15），8.1mmol/L（上午11:15）。出院时没有带降糖药物，清淡和流质饮食（牛奶、酸奶等）。术后第10天，增加了豆、肉类打磨成的软食。每三周营养师都会对他的饮食进行指导。

术后两个月，A.W.恢复得很好，否认恶心、呕吐、腹泻或便秘。吃饭没有困难，没有饥饿感。他的空腹和餐前血糖水平始终6.6mmol/L，没有服用降糖药物，继续服用别嘌呤醇和阿托伐他汀，每天服用可咀嚼的多种维生素和柠檬酸钙（mg/天，分次服用）与维生素D（个单位）。手术后他的体重减轻了46斤。肝脏病理报告活检显示轻度至中度的脂肪变性。

术后1年，A.W.的体重减少了70斤。他重新服用了赖诺普利5mg以控制收缩压mmHg。血脂正常（总胆固醇mg/dl，甘油三酯77mg/dl，高密度脂蛋白胆固醇55mg/dl，低密度脂蛋白胆固醇47mg/dl），停用了阿托伐他汀。胃食管反流病消失。他继续口服别嘌呤醇，术后痛风未发作。膝关节疼痛和睡眠呼吸暂停都有所改善。实验室检查还监测了电解质、葡萄糖、HbA1c、白蛋白，总蛋白，血细胞计数、铁蛋白、铁、总量铁结合力，钙，甲状旁腺激素、维生素D、镁、维生素B1和B12，叶酸，以及甲状腺、肝脏、和肾功能和血脂。

总结：这名患者从代谢手术中获益显著，术后1年，BMI从46.6下降到35.8kg/m2，糖尿病、睡眠呼吸暂停和高胆固醇血症得到解决，高血压药物减量。从这个病例，我们可以看出，考虑代谢手术的患者，术前要充分的评估（药物，营养，心理等），术后从流质饮食到固体饮食的逐渐过度，病情监测（血糖、血压、营养），是代谢手术成功的关键。

文/医院副主任医师苏磊

责编/Jane

参考文献：

1.CaseStudy:WeightLossinaPatientwithType2Diabetes:ChallengesofDiabetesManagement.Obesity

VOLUME23

SUPPLEMENT1

APRIL5

2.CaseStudy:APatientWithDiabetesandWeight-LossSurgery.DiabetesSpectrumJul;20(3):-.

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