ESC
北京时间8月28日晚，欧洲心脏病学会年会（ESC）的2型糖尿病和心血管疾病的临床治疗探索专题会议进行了全球网络直播。跨越时空、如临现场，50多个国家和地区的听众零时差聆听了专家在ESC上的精彩演讲，领略了2型糖尿病和心血管疾病相关的最新诊治理念。
本场会议由意大利比萨大学内分泌和代谢专家StefanoDelPrato教授和美国德克萨斯大学西南医学中心内科专家DarrenK.McGuire教授共同主持，同时邀请加拿大多伦多大学肾病专家DavidCherney教授及加拿大多伦多大学内分泌和代谢专家LawrenceLeiter教授，四位专家围绕2型糖尿病和心血管疾病的治疗进行了深入解读和讨论。
StefanoDelPrato教授
控制血糖的意义何在？
LawrenceLeiter教授
LawrenceLeiter教授指出，糖尿病可引发多种微血管和大血管疾病如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变以及心血管疾病和卒中。20年来，随着糖尿病护理的改善，糖尿病相关的心血管并发症已呈下降趋势，但终末期肾病（ESRD）则无太多改变。
强化血糖控制对于并发症风险有何影响呢？研究显示，随着血糖水平的升高，糖尿病并发症发生的相对危险也升高，而降低血糖能否降低上述风险呢？在1型糖尿病患者中进行的大型流行病学研究DCCT/EDIC证实，血糖控制与心血管并发症风险降低相关。控制血糖能够显著降低糖尿病并发症风险，尤其是微血管并发症。但在2型糖尿病患者中则有不同结果，UKPDS初始结果、ACCORD研究、ADVANCE研究和VADT研究未证实获益。而UKPDS和VADT研究的长期随访以及对一些研究的荟萃分析则证实了血糖控制的心血管获益，其中UKPDS延长期研究中位随访8.5年，VADT研究中位随访9.8年。LawrenceLeiter教授指出，这提示，与降压、降脂等措施相比，降糖的心血管获益可能需要10年左右的长期随访才能显现，早期血糖控制有长期并发症降低的“后遗”效应。
对一些比较2型糖尿病患者强化和常规治疗随机临床试验分析显示，试验组间累计血糖暴露（%HbA1c×年）的差异与主要不良心血管事件（MACE）或替代终点事件的风险比下降强相关，比较降糖药与安慰剂的研究也获得了类似结果。结果提示，强化血糖控制的时间和HbA1c降低的程度是临床决策的重要因素。近期公布的获得阳性结果的EMPA-REG研究、LEADER研究和SUSTAIN6研究较既往降低了更多MACE风险，这可能与降糖作用部分相关。然而，大多数治疗组患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平仍然较高。EUROASPIREⅣ研究中，仅有53%的糖尿病患者控制HbA1c至＜7%。即使是取得良好结果的EMPA-REG研究，其大多数随访时间点的平均HbA1c水平也仍高于7.5%。因此，我们仍需要加强血糖控制，良好的血糖控制是糖尿病综合风险降低策略的重要组成之一。
不同DPP-4抑制剂在有心衰风险的2型糖尿病患者中的作用
DarrenK.McGuire教授
基于SAVORTIMI53研究、EXAMINE研究和TECOS研究这3项已完成的DPP-4抑制剂心血管终点研究，应用DPP-4抑制剂总体安全。DarrenK.McGuire教授探讨了3项已完成的研究中心衰风险结果的差异。在沙格列汀的SAVORTIMI53研究中，沙格列汀组的心衰住院风险较安慰剂组显著升高（3.5%对2.8%，HR：1.27，P=0.）；阿格列汀的EXAMINE研究的治疗组总体心衰风险与安慰剂组无显著差异（HR：1.19，95%CI：0.90~1.58，P=0.22），但在既往无心衰的患者中，两组有显著差异（HR：1.76，95%CI：1.07~2.90，P=0.）。因此，年4月5日，美国食品与药物管理局（FDA）增加药物安全性警示标签，指出含有沙格列汀和阿格列汀的药物制剂可能升高心衰风险，尤其是在已有心脏病或肾病患者中。
不过，西格列汀的TECOS研究中，西格列汀组至首次审核确认的心衰住院风险与安慰剂组无显著差异（HR：1.00，95%CI：0.84~1.20，P=0.95）（图）；并且多因素校正、校正基线心衰后也无显著差异，心衰住院或心血管死亡、心衰住院或全因死亡等心衰相关的转归也无显著差异。
图至首次审核确认的心衰住院风险：西格列汀与安慰剂无显著差异
DarrenK.McGuire教授指出，现有的科学文献存在一些错误信息。例如，ESC急慢性心衰诊治指南指出，DPP-4抑制剂并不降低且可能升高心血管事件风险并加重心衰，其并未引用发表至少1年以上的任何心血管终点试验（CVOT）；美国心脏学会（AHA）可能引发或加重心衰药物的科学声明指出，西格列汀有升高心衰风险、加重心肌功能紊乱的作用（B级证据），其观点是基于1项观察性研究而并未提及在1年多前发表的TECOS研究的心衰结果。
相对来说，欧洲药物管理局（EMA）的产品说明书则较为与时俱进。其中，沙格列汀报告了SAVOR研究中心衰风险升高的数据并提醒在心衰或有心衰危险因素的患者中应用时应小心；阿格列汀和利格列汀说明书未提及心衰；维格列汀说明书中指出其对射血分数无作用，且不推荐用于4级心衰患者（无数据）；西格列汀说明书中指出其对心衰作用为中性。
DarrenK.McGuire教授最后指出，在心衰方面仍有很多问题：这是单个药物的作用还是类效应？有无患者特异性？其中的作用机制如何？这些问题有待未来解答。
后记晰，题紧张的会议很快结束，但会中专家讨论的问题仍引人深思。降糖治疗对心血管等终点事件的影响是近年的热点话题，未来进一步的临床结果和机制探讨可能会影响2型糖尿病和心血管疾病患者的治疗选择。
问答与讨论
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