本文作者：kristina

都说内分泌科的夜班，让人羡慕。因为内分泌科的患者，病情大多相对较轻，晚上值班一般不必「仰卧起坐」。但也有的是手忙脚乱、焦头烂额的时候，这不急诊送来了一个血糖.58mmol/L的患者。

血糖.58mmol/L

患者男性，27岁。3天前出现头晕、呕吐，在当地卫生院治疗，未见好转，症状加重，2天前开始气促，小便量少，后出现意识不清，医院，测血糖.58mmol/L，遂转至本院。既往有脂肪肝、慢性胃炎，无其他病史。

患者入院时意识不清，可闻及烂苹果味，立刻完善各项检查，复查血糖.40mmol/L，急诊头颅CT无异常，血气分析提示代酸，血酮3.14mmol/L，钠mmol/L，钾2.9mmol/L，血浆渗透压为.8mOsm/（kg?H2O）。更多辅助检查可查看下图。

左右滑动查看下一张图片第一次见到如此高的血糖！从再到，所幸经过治疗，患者病情平稳。6天抢救转「危」为「安」考虑患者糖尿病高渗状态伴有酮症酸中毒，严重脱水，急需补液处理及补钾。治疗过程中，患者烦燥不安，四肢乱动，后再次复查相关指标，肌酐较高，钠氯偏高，肢体浮肿，后经过血滤治疗好转。具体治疗过程如下：1.积极补液记24h尿量，留置深静脉，留置胃管，测动脉血压，q2h测血气+电解质，积极补液（BNP在正常范围）。首先使用生理盐水补充液体，前8h总入量约ml，出量ml，后24h总入量多ml，出量约ml。复查肾功及BNP（BNP最高不超过）。2.积极补钾q2h测电解质，予以微量泵钾，30ml10%KCL原液泵入，15ml/h。3.小剂量胰岛素持续泵入。4.头孢他啶抗感染。5.对症处理退热等对症处理，后患者出现燥动，给予咪达唑仑、丙泊酚镇静，气管插管接呼吸机辅助通气。6.完善床边胸片、心脏彩超等检查未见异常。7.血液滤过后考虑患者肾功能不全、入量过多，肢体浮肿，钠氯高，予以血液滤过适当负平衡。同时患者肌酶升高，考虑与患者燥动挣扎损伤肌肉有关。第三天24h入量ml，出量ml；第四天24h入量ml，出量ml。8.病情好转经治疗，患者血糖下降，酸中毒得到纠正，意识清醒，考虑病情好转，拔除气管插管，停用血滤（肾功能暂未恢复），予以温开水鼻饲后，钠氯很快得到纠正。后拔除胃管，转至普通病房。第五天24h入量ml，出量ml；第六天24h入量ml，出量ml。讨论高血糖高渗状态，又称高血糖高渗综合征，是以严重高血糖导致的血浆高渗透压、严重脱水和进行性意识障碍为特点的临床综合征。有部分患者可以出现酮症及酸中毒，故已替代以往所称的「高渗性非酮症性糖尿病昏迷」。1.快速补液是关键补液是抢救的关键措施，而不是大剂量胰岛素。补液量视患者的实际脱水量计算。若无心脏疾病，应遵循先快后慢原则。第1h补充生理盐水ml，然后根据患者的脱水状态决定补液速度，前18～24小时补充总量的一半，剩下的一半在下一个24小时内补完。临床常使用生理盐水，一般不用低渗液，以免引起溶血和诱发脑水肿。通过胃肠道补充温开水也是一种简单、有效的补充液体和降低渗透压的方法。具体方法是从胃管内每次注入温开水～ml，鼻饲总量可达全日总补液量的1/3～2/5。补液期间注意密监测血流动力学和心功能、肾功能、心率、血压、尿量、中心静脉压等变化。2.血糖下降速度与胰岛素使用胰岛素治疗应在充分补液的基础上进行，可先给予首次负荷量静脉注射（0.15U/kg），然后小剂量胰岛素持续静脉输注。补液充分，血糖下降速度为每小时5mmol/L，此时可不特别使用胰岛素。因为高浓度血糖及一定的高渗状态维持血管张力，保持大脑等重要脏器的灌注功能，又能防止渗透压骤降引起脑水肿，甚至加重微循环功能障碍。若充分补液过程中，血糖值下降速率3mmol/L，可加用胰岛素静脉持续泵入，维持量为0.05～0.1U/（kg.h）。3.渗透压下降速度高渗状态的渗透压下降速率每小时应小于3mOsm/（kg?H2O），钠浓度变化值0.5～1mmol/L，危重症初期1～2mmol/L左右。以避免渗透压下降过快导致中枢神经系统脱髓鞘病变，甚至死亡。关于补充碳酸氢钠纠酸，重症专业推荐pH7.1，而肾脏专业给出的是6.8，这个差别有急慢性之分，根据病情把握，高渗时，尤高钠，推荐1.25%这个浓度。4.是否需要抗感染治疗？感染和应激是高血糖高渗综合征最常见的诱因，本例患者入院时伴有发热，PCT严重升高，考虑合并感染（感染部位未明），进行了预防性使用抗菌药。对于高血糖高渗综合征患者，积极寻找诱因，若为感染及时进行病原菌培养，选择敏感的抗菌药进行治疗。

患者年纪轻，血糖如此高，追问病史了解到患者平日少喝水，大多喝饮料，发病前曾喝下两大支可乐。

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本文整理自丁香园站友

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本文首发：内分泌时间，责任编辑：玥廷江十一王晨雪，题图来源：图虫创意

参考资料：《内分泌代谢急症—实例分析》。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇