作者：徐以成

患者，男，50岁，既往有Graves病史，一年前查体发现空腹血糖高，又复查一次仍高，两次数值在8.0～8.2mmol/l之间，患者自认为糖尿病是常见病，没什么大不了的事，自己到药店购药，药店人员说成人糖尿病多为2型糖尿病，患者体型消瘦不适合用二甲双胍治疗，药店人员推荐格列美脲，患者服用格列美脲治疗半年后发生糖尿病酮症酸中毒。

请问：假如半年前你接诊该例病人你会格外注意什么类型的糖尿病？你会安排病人去做哪些检查？

假如病人血GADA及抗胰岛细胞抗体阳性，病人的确切诊断是什么？该怎样诊疗？

实际上该例病人是一种特殊类型的糖尿病——LADA，即成人隐匿性自身免疫性糖尿病，俗称为1.5型糖尿病，它具有1型糖尿病的特点，如患者多不肥胖，自身免疫性抗体阳性，患者需应用胰岛素治疗，也具有2型糖尿病的特点，如患者成年发病，起病隐匿，早期症状不明显。

事实上，LADA误诊率很高，很多被误诊为2型糖尿病，像上述病例中的王老师那样误诊误治。

临床医生该如何诊断LADA?

依据临床特点

体重：LADA多偏瘦，年龄：成年发病，起病年龄＞18岁，多在45岁左右，症状：早期症状不明显，后期“三多一少”明显，初期口服二甲双胍有效，半年至一年后失效，诱因：本型多在应激情况下诱发，如严重感染，创伤，烧伤，骨折，休克等。

依据实验室检查

自身免疫抗体如谷氨酸脱羟酶抗体（GADA），胰岛细胞抗体（ICA），胰岛素自身抗体（IAA）阳性，空腹C-肽＜0.3mmol/l，注射胰高血糖素刺激后（或餐后2小时）＜0.6mmol/l。

患者多伴有其他自身免疫性疾病，特别是甲状腺自身免疫性疾病如甲减，甲亢等。

排除线粒体基因突变糖尿病及年轻的成人型糖尿病。

LADA的诊疗

1.应用胰岛素。一旦确诊本病，要立即应用胰岛素，应用胰岛素后使患者的胰岛β细胞得以休息。

2.应用免疫抑制剂。应用免疫抑制剂以阻止自身免疫介导对胰岛β细胞损害，促进胰岛的修复。可选用小剂量环孢素A和雷公藤多甙。

3.可试用二甲双胍或噻唑烷二酮类药物。其机理是缓解高血糖对胰岛细胞的刺激作用，同时可发挥抗炎和免疫调节作用。

4.试用vitD。利用vitD对胰岛β细胞的保护作用。

5.禁止使用磺脲类降糖药。磺脲类药物如格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列美脲等刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，但可导致“病马加鞭β促早死”，使残留的胰岛B细胞遭到彻底破坏，造成更严重的伤害。

LADA并不少见，据专家估算现在诊断的2型糖尿病中有10%是LADA，基层医生初诊糖尿病时一定要让病人检查胰岛自身抗体及血C-肽，对以前诊断的所谓2型糖尿病也要提高警惕，特别是伴有甲状腺自身免疫疾病者，毕竟LADA与2型糖尿病诊疗不一样。

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