2型糖尿病（T2DM）患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者，是T2DM患者发生心血管并发症的重要危险因素。
英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的结果显示，血脂异常是T2DM患者发生心肌梗死的首要危险因素。规范我国T2DM患者的血脂管理，对预防动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的发生具有重要意义。
混合型血脂紊乱多见T2DM患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见，其特征性的血脂谱包括：空腹和餐后TG水平升高；HDL-C水平降低；小而致密的LDL-C水平升高；apoB-00和apoB-48水平升高，apo-CIII水平升高，apo-CII/apo-CIII以及apo-CIII/apo-E的比值升高。
血脂检测时机及监测频率推荐在确诊T2DM的同时检测患者的空腹血脂谱(包括TG、TC、HDL-C和LDL-C)。
对于血脂位于正常范围内的患者：如果无其他心血管风险，在T2DM治疗过程中每年至少要进行次血脂谱的检测。
如果伴有多重心血管风险因素(男性≥40岁或绝经期后女性、吸烟、肥胖和早发缺血性心血管病家族史等)，则在诊断T2DM后每3个月监测血脂谱次。
对于合并血脂谱异常的T2DM患者，则在起始生活方式干预和药物治疗，以及药物剂量调整期间每～3个月监测次血脂谱，此后则建议每3～2个月监测次血脂谱。
血脂管理目标注：ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇；non-HDL-C:非高密度脂蛋白胆固醇；TG:三酰甘油。
血脂管理.所有T2DM合并血脂异常患者均应进行生活方式干预，在此基础上血脂仍未达标者接受中等强度的他汀类药物治疗。
2.对于极高危的T2DM患者，除非存在禁忌证，无论其基线LDL-C水平如何，均应在生活方式干预的基础上使用中等强度他汀。
3.对于无动脉粥样硬化性心血管疾病，且不合并其他心血管危险因素的T2DM患者，如果LDL-C≥2.6mmol/L，也应在生活方式干预的基础上使用中等强度他汀。
4.若他汀类药物不耐受，则换用另一种他汀类药物、减低他汀剂量或给药频次、或小剂量他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或PCSK9抑制剂。
5.若LDL-C未达到预期目标，则进一步强化调整生活方式，并中等强度他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或PCSK9抑制剂。
6.若他汀治疗前TG5.6mmol/L，服用降TG药物(如贝特类或高纯度鱼油)，以减少发生急性胰腺炎的风险。
7.若他汀治疗后TG≥2.3mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上合用贝特类或高纯度鱼油。但在老年、严重肝肾疾病、甲状腺功能减退等特殊情况者，应慎用他汀联合贝特类药物，并严密监测和随访，一旦出现异常及时停药。
8.T2DM血脂异常患者的调脂治疗在血脂达标后，仍需长期维持治疗。如T2DM患者发生了急性冠状动脉综合征(ACS)事件后，他汀类药物强化治疗应至少坚持2年，此后用有效剂量长期治疗。
图片来源：《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（年修订版)）》
特殊情况T2DM合并肝病或肝功能异常
.T2DM合并慢性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、代偿期肝硬化患者在无肝功能不全征象时可安全使用他汀类药，通常无需减小剂量。
2.他汀类药物本身可引起肝功能受损，主要表现为转氨酶升高，常见于开始用药或增大剂量的2周内；当血清ALT或AST2.5×ULN（正常上限值），同时总胆红素正常，可观察，无需调整剂量；如血清ALT或AST2.5～3.0×ULN时可减量；如血清ALT或AST≥3.0×ULN时应停药；当ALT恢复正常时，可酌情再次加量或换药。
3.代偿性肝硬化及急性肝功能哀竭是他汀类药物应用禁忌证。
T2DM合并CKD
当合并CKD～2期，他汀类药物的使用无须减量。
当合并CKD3期，除普伐他汀限制使用，阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均无须减量。
当合并CKD4期，阿托伐他汀可无须减量，辛伐他汀应减量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均应限制使用。
当合并CKD5期，透析前使用他汀治疗的患者，他汀类药物谨慎续用；不推荐在此期起始他汀治疗。
老年T2DM
老年人大多有不同程度的肝肾功能减退，常患多种慢性疾病，需服用多种药物，需注意药物间的相互作用和不良反应；调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大；当老年患者年龄75岁时，不推荐高强度他汀治疗，推荐中等强度他汀治疗，并根据治疗效果调整调脂药物剂量和监测肝肾功能、肌酸激酶。
药物不良事件大多数患者对他汀类的耐受性良好。
.在治疗前和开始治疗后4～8周应该监测肝功能，如果转氨酶检测超过3倍正常上限建议暂停给药。用药过程如出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时，应及时检测CK。一旦患者发生横纹肌溶解，应停止他汀类药物治疗。
2.长期服用他汀类药物可能引起血糖异常和增加新发糖尿病的风险。
3.贝特类最常见的不良反应为胃肠道不适。治疗开始后半个月应该监测肝、肾功能。贝特类可使胆结石的发生率升高。
4.烟酸可导致糖代谢异常或糖耐量恶化，一般不推荐在糖尿病患者中使用。
5.T2DM患者常为混合型血脂异常，临床可使用他汀与非诺贝特合用，但避免与吉非贝齐合用，并加强临床监测。
预防调整饮食结构包括控制总热量、减少饱和脂肪酸的摄入、增加不饱和脂肪酸的摄入、控制胆固醇的摄入、增加富含维生素、纤维等食物。健康生活方式包括减肥、戒烟、控制酒精、限制食盐、坚持有氧运动、注重心理健康、保持乐观豁达的生活态度等。
中华医学会内分泌学分会脂代谢学组的《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（年修订版)）》已在《中华内分泌代谢杂志》发表，点击「阅读原文」查看全文。
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玥廷
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