关于糖尿病用药

糖尿病药物治疗控制的是症状，而不能治愈！糖尿病治疗指南中的用药方案从一线用药、二线用药、三线用药再到四线用药，药物的种类和用量都是随着病情的不断进展而逐渐增加！路径中明确提出，糖化血红蛋白Hbac≥7.0的时候，则进入下一步治疗。其背后的逻辑就是：通过药物的增加和变化来控制不断恶化的血糖，直到有一天所有的方法都不能有效控制血糖为止。根据统计：

一线用药二甲双胍包括一线备选用药，理想情况下可以帮助糖尿病患者维持0年左右的血糖稳定；

当通过一线用药无法控制血糖的时候，往往开始使用二线用药，维持的时间大约是3-4年；

再控制不住就会使用或者联合使用胰岛素。而往往这个时候，各种症状甚至严重的并发症就会逐渐出现并加重。

2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径

2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种手段的联合治疗。

生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。

2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。

如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂或TZDs（二线治疗）。不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。

两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日次基础胰岛素或每日～2次预混胰岛素）或采用3种口服药联合治疗。胰高血糖素样肽（GLP-）受体激动剂可用于三线治疗。

如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物）。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。

药物是重要的，有时甚至是救命的。然而，假如一些根本的问题没有解决的话，病情的进展不言自明。所以，单纯靠药物控制血糖，或许可以暂时稳定病情。但是，若不从根本上改变，结果可想而知。根本在哪里?怎么从根本上改变呢？原因就是根本，发生糖尿病的原因是什么？目前已知的糖尿病发病原因主要包括先天的基因和后天的环境两大因素。环境因素包括高热饮食、活动减少、睡眠、压力、工作方式等。第一种先天的因素基因我们无法完全改变。但是，外部的环境因素，却有可能改变。

2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等。伴随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重的增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度及其危害等将显著增加。

2型糖尿病综合控制目标

2型糖尿病理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异。治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对患者都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险，如糖化血红蛋白水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关。糖化血红蛋白从0%降至9%对减低并发症发生风险的影响要大于其从7%降至6%。

制定2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。

中国2型糖尿病综合控制目标

指 　　 　　标

目标值

血糖（mmol/L）a

空腹

4.4–7.0

非空腹

0.0

糖化血红蛋白（%）

7.0

血压（mmHg）

40/80

总胆固醇（mmol/l）

4.5

高密度脂蛋白胆固醇（mmol/l）

男性

.0

女性

.3

甘油三酯（mmol/l）

.7

低密度脂蛋白胆固醇（mmol/l）

未合并冠心病

2.6

合并冠心病

.8

体重指数（kg/m2）

24

尿白蛋白/肌酐比值［mg/mmol(mg/g)］

男性

2.5（22mg/g）

女性

3.5（3mg/g）

尿白蛋白排泄率［μg/min（mg/d）］

20（30mg/d）

主动有氧活动（分钟/周）

≥50

注：a毛细血管血糖

糖化血红蛋白是反映长期血糖控制水平的主要指标之一。

、对大多数成年2型糖尿病患者而言，合理的糖化血红蛋白控制目标为7％。

2、更严格的糖化血红蛋白控制目标（如6.5％，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应。

3、相对宽松的糖化血红蛋白目标(如8.0％)可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重合并症的患者。

4、应该避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。在治疗调整中，可将糖化血红蛋白（HbAc）≥7％作为2型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。血糖控制应根据

糖化血红蛋白（HbAc）与平均血糖关系对照表

HbAc（%）

平　均　血　糖

6%

7.0mmol/L

7%

8.6mmol/L

8%

0.2mmol/L

9%

.8mmol/L

0%

3.4mmol/L

%

4.9mmol/L

2%

6.5mmol/L

糖尿病合并高血压的情况临床常见。较年轻和病程较短的患者，可能不需要过多治疗就可以实现将血压降至30/80mmHg以下。老年患者血压目标值可适当放宽至50/90mmHg。

案例：一个糖友用了早晚各用片二甲双胍，餐后血糖依然高达0-3mmol/L。怎么办？

如果按照传统的方法：这位糖友初期通过增加加药量的方式或许有效。比如一线用药备选用药拜糖平或者是格列齐特等。然而，随着时间的推移，这位糖友的血糖终有一天还会恶化，而不得不新增加一种用药。

结果又会像很多糖友样：用药增加与血糖逐渐失控循环往复，直到所有的药物都无法控制血糖并出现并发症。想控制血糖最好的方法就是管住嘴迈开腿。

管住嘴：糖尿病病人都需要营养平衡，就是摄入和支出必须平衡。如果糖友过少的摄入，支出又很多，机体就会出现负平衡，产生一系列的疾病。天2天，有可能血糖会下降，但是长期的不吃晚饭，营养不足，营养失衡，摄入过少，会对机体产生更严重的后果，出现负平衡。所以我们不能通过少吃晚饭来达到控制血糖的目的。糖尿病的发病机制是胰岛功能出现问题，胰岛素分泌过少或者胰岛素抵抗。所以治疗糖尿病应该是把握糖尿病的发病机制。饮食应控制总热量，平衡膳食，三餐定时定量，合理搭配。所以我们建议天三顿饭，饮食固定，食物种类繁多，保证机体的营养。

迈开腿：根据自己的自身情况而制定相应的运动计划，如果你得了糖尿病。并且不参加任何的运动，那么并发症就会离你越来越近。控制住血糖是根本不可能的。因为你每天都要摄入热量，如果不把热量进行释放，你的血糖就会升高。这是为什么医生会要求餐后散步的根本原因。

饮食保持不变的情况下、运动量固定的情况下，我们通过调整药物的种类和剂量来达到控制血糖的目的，这是治疗糖尿病的原则和规范。饮食和运动应该是糖尿病治疗的基石，血糖不达标，应首先看看自己的饮食和运动有没有做好，而不是一味地靠增加药物来控制血糖。