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本文原载于《国际脑血管病杂志》年第8期

卒中是严重危害中国中老年人健康和生命的常见病，近十几年已上升至各种死亡原因之首。新中国成立以来，中国早期疾病防控的重点放在传染病方面，政府提倡"预防为主"的卫生工作方针在控制各种传染病方面发挥了显著的作用，取得了辉煌的成就。到20世纪80年代，国家开始重视心血管病、脑血管病、癌症等主要慢性非传染性疾病的人群防治工作，原卫生部先后成立了全国肿瘤防治研究办公室、全国心血管病防治研究办公室以及全国脑血管病防治研究办公室，立项支持完成了几次大规模脑血管病流行病学调查，并积极开展社区人群干预研究，探索人群防治适宜技术。现就中国卒中人群防治与研究的历程做一简要回顾。1　脑血管病人群流行病学调查研究20世纪80年代以前，一些发达国家开展了大量流行病学研究，努力探索卒中的流行规律、病因学特征以及有效的预防措施。相比之下，中国在脑血管病流行病学研究领域基本处于空白状态，与经济发达国家差距较大。从20世纪80年代初期开始，中国先后开展了几次大规模人群脑血管病调查研究，获得了一些重要的流行病学数据。1.1　六城市居民脑血管病流行病学抽样调查年，根据原卫生部年重点科研课题计划和世界卫生组织的协作要求，由北京市神经外科研究所牵头组织，联合当时的湖南医学院、四川医学院、中山医学院、哈尔滨医科大学、宁夏医学院及上海第二医学院等有关单位共同协作，组织完成中国六城市(长沙、成都、哈尔滨、广州、银川、上海)居民神经系统疾病流行病学调查[1,2]。该调查采用整群抽样，在6个城市名居民中抽取人作为调查样本，实际调查人。采用入户调查的方法，每组由一名神经内科医生、一名当地初级卫生保健人员和一名与当地居民熟识的向导组成。由于当时中国刚刚引进CT检查设备，因此脑血管病主要依靠临床诊断。调查结果显示，当时中国城市卒中(标化)年发病率为/10万，卒中(标化)年死亡率为/10万，卒中时点(标化)患病率为/10万。1.2　农村及少数民族地区脑血管病流行病学调查年，在原卫生部科教司的支持下，北京市神经外科研究所与上海医科大学神经病学研究所联合牵头，组织完成了21个省/自治区共22个农村及少数民族地区以脑血管病为主的神经系统疾病流行病学调查[3,4]。调查总抽样人口人，实际调查人。在22个调查点中，14个为汉族居住区，8个为少数民族居住区(包括蒙、回、壮、白、朝鲜、布依、黎、维吾尔族)，少数民族人口占总调查人口的1/3。调查方法和脑血管病诊断标准与年的六城市调查相同。调查结果表明，中国农村地区卒中(标化)年发病率为/10万，卒中(标化)年死亡率为/10万，卒中时点患病率为/10万。1.3　全军城乡脑血管病流行病学调查年，解放军原总后勤部卫生部和原上海第二军医医院系统参加的全世界规模最大的神经系统疾病人群调查，全军家医院的多名医务人员在29个省、直辖市、自治区共完成调查总样本人[5,6]。调查结果显示，脑血管病年龄标化发病率为.58/10万，年龄标化年患病率为.66/10万，年龄标化年死亡率为77.15/10万。与上述2项调查结果相比，卒中患病率、发病率和死亡率都明显偏低。按照上述六城市以及21个省/自治区农村地区流行病学调查结果推算，当时中国每年新发卒中患者人数约在万以上，每年死于卒中的人数超过万，卒中存活患者人数多达万～万，其中3/4的存活者遗留不同程度的残疾。1.4　全国60万人脑血管病流行病学专项调查"十二五"期间，在国家科技部科技支撑计划课题和原国家卫生计生委疾病预防控制局的支持下，由全国脑血管病防治研究办公室和北京市神经外科研究所牵头，联合中国疾病预防控制中心(ChineseCenterForDiseaseControlAndPrevention,CDC)慢性非传染性疾病预防控制中心，于至年首次完成中国规模最大并有全国代表性的脑血管病流行病学专项调查[7,8,9]。此次调查在全国经过严格抽样的疾病死因监测系统的现场开展，是新中国成立以来首次在31个省(直辖市、自治区)共个监测县(区)开展的大样本多中心流行病学调查。按照抽样要求，最终完成调查样本人群约60万人，主要结果如下。(1)卒中患病率：采用时点终生患病率计算，患病时点确定为年8月31日24时，所有在此时点之前发生过卒中，并且到此时间点仍然存活者均应计入患病率统计。结果显示，患病(粗)率为.3/10万，加权率为.5/10万。(2)卒中发病率：卒中发病率的计算规定为年9月1日至年8月31日所有(首次)发生卒中的人数/年平均人口数。结果显示，年发病(粗)率为.4/10万，加权率为.3/10万。(3)卒中死亡率：调查人群在年9月1日至年8月31日期间共有人死于卒中，年死亡(粗)率为.4/10万，加权率为85.2/10万。根据年调查结果推算，全国目前在任意时点约有卒中存活者0多万，每年新发(首次)卒中余万例，每年约万人死于卒中。经过前后比较发现，当前中国脑血管病的流行特点和地域分布已发生很大变化。年调查结果与30年前相比，中国农村地区卒中患病率上升%，城市居民卒中患病率上升18.2%；农村地区卒中发病率上升31.6%，城市居民卒中发病率下降18.1%；农村地区卒中死亡率下降11.4%，城市居民卒中死亡率下降31.0%。由此可见，近年来中国农村地区卒中的患病率和发病率上升幅度较大，已成为该病的"重灾区"。因此，应从政府层面加大对农村地区宣传教育和防控的力度，以尽快减少本病的危害。2　社区人群卒中干预措施研究在流行病学研究的概念中，群体预防研究又可称为干预试验。即利用人为手段，针对某种疾病已知的危险因素，在人群中开展有效的干预措施，消除或减少暴露的危险因素，以达到降低该病人群发病率与死亡率的目的。国际上几项大规模人群研究均证实，有效干预可大幅降低卒中死亡率。美国进行了一项为期7年的社区高危人群多危险因素干预试验(multipleriskfactorsinterventiontrial,MRFIT)[10]，采用的干预措施包括管理高血压、降低胆固醇、劝戒烟和减少脂肪摄入，10年后的随访结果显示卒中死亡率下降8.3%。始于年的芬兰北卡莱利亚研究(theNorthKareliaProject)[11]的主要措施是在社区人群中开展干预，重点是在中年男性中对高血压、吸烟、高胆固醇血症进行加强干预。第15年时的评价结果显示，中年男性的心脑血管病死亡率与开始时相比下降约50%。此外，美国在年进行的斯坦福五城市研究(theStanfordFive-cityProject)[12]也证实了开展人群干预预防的明显效果。中国自"七五"开始逐步重视这方面的研究工作。早期完成了七城市卒中危险因素干预试验[13,14,15]，"八五"和"九五"期间(至0年)又在更大范围的社区人群中进行观察验证[16,17,18,19,20]，探索了中国卒中社区干预全人群策略和高危人群策略相结合的综合干预模式。2.1　中国七城市卒中危险因素干预试验中国七城市卒中危险因素干预试验[13,14,15]于至年完成，参加城市包括北京、上海、哈尔滨、长春、郑州、长沙和银川。每个城市选定不相邻且人口构成相似的2个社区，其中一个社区进行强化干预，另一个社区作为自然对照。社区人群中35～74岁者全部作为研究队列，除进行必要的问卷调查外，还附加检测血清胆固醇、血压、身高、体重和心电图。队列人群(每个城市约人)于研究起始和结束前各调查1次。7个城市14个社区总人口共165人，其中35～74岁队列人群合计人。对干预社区人群按预定计划进行强化干预，内容包括：(1)对社区中发现的高血压患者进行分级管理，采取药物和非药物治疗干预措施；(2)在干预社区中开展经常性的强化健康教育和健康促进活动，提高居民的自我保健能力，例如定期入户发放宣传单、利用居委会黑板报以及在老年活动站举办教育活动；(3)对各类心脑血管病患者强调定期临床随诊和治疗；(4)在街道开设专科咨询门诊，医务人员每周定期出诊1～2次，为居民和患者提供方便；(5)对少数有短暂性脑缺血性发作史者严密监测，并给予口服阿司匹林或血管扩张药治疗，预防发生完全性卒中。实施干预措施4年后，干预社区卒中发病率较年下降57%，对照社区同期也下降23%，两组比较显示干预社区显著低于对照社区。其中，干预社区队列人群年卒中发病率较年下降45%，而对照社区队列人群同期仅下降6%。干预社区年卒中死亡率较年下降46.8%，而对照社区则无明显变化。2.2　中国城乡社区人群心脑血管病综合预防研究在中国城市卒中危险因素干预试验取得成功经验的基础上，"八五"期间(至年)进一步在城乡社区人群中进行了观察验证。中国城乡社区人群心脑血管病综合预防研究[16]包括北京、上海和长沙的3个城市人群以及北京房山区的1个农村人群。每个研究点选择2个社区，各含0人左右，其中一个社区进行综合干预，另一个作为对照。4个研究点的观察人口总数为人。干预措施包括：(1)培训基层医务人员，医院的保健科医生，农村为乡卫生院医生和村医疗站医务人员；(2)管理社区中的高血压患者，基层医务人员对人群中35岁以上者进行血压普查，凡发现的确诊及临界高血压患者全部建立健康档案，每2～3个月随访1次。干预效果：(1)至年卒中发病率变化：干预社区比对照社区显著下降，男性比女性下降更为明显；(2)人群危险因素水平变化：干预社区人群健康知识水平明显提高，确诊高血压患者的血压控制率达到47.5%，与卒中发病率和死亡率的下降相一致。2.3　社区人群卒中危险因素综合干预研究"九五"期间(至0年)，国家将社区人群卒中危险因素综合干预研究列为重点[17,18,19,20]。这项研究在北京、上海和长沙的约30万人群中开展，总样本人群人，干预社区人，对照社区人。对其中约14万人口进行以管理高血压、糖尿病和控烟为主的特殊干预，另外半数社区人口设为对照人群。干预内容除防控高血压外，还增加了筛查管理糖尿病患者并加大了控烟的宣传和干预力度。医院预防保健科的医务人员，经过培训后负责筛查人群中的高血压和糖尿病患者，进行分级管理和治疗随访。研究结果显示，在人群中开展经常化的健康教育和健康促进活动，同时采用积极控制高血压、糖尿病等为主的干预措施，确可明显降低卒中发病率和死亡率。3　卒中早期预警与脑血管健康管理项目20世纪80年代后期，上海复旦大学研制出一种脑血流动力学测定仪，经过"七五"到"十五"重点研究课题验证和不断改进，推出CBACV-型脑血管血流动力学指标(CerebrovascularHemodynamicIndex,CVHI)检测仪，建立起脑血管功能无创检测方法，并通过一个综合积分值(也称为脑血管功能积分)整体反映脑血管功能状态，最低0分，最高分。以75分为截点，75分以下属于卒中高危个体，分数越低，危险度越高[21]。"八五"期间，上海市脑血管病防治研究所将此技术在上海市南汇区70万人群中推广应用，早期筛查卒中高危人群的敏感性高达80%以上，显示出良好的筛查效能[22]。"十五"期间，国家科技部立项，由医院牵头，联合北京市神经外科研究所、上海市脑血管病防治研究所、医院、医院在上海、福州、北京、唐山等地5个社区开展了一项多中心前瞻性再评价研究。研究结果显示，脑血管功能积分筛检卒中高危人群的敏感度、特异度、准确度和Youden指数分别为80.77%、67.55%、67.65%和0.48，受试者工作特征曲线下面积为0.。因此认为，脑血管功能积分值是卒中较强的独立预测因素，在筛检卒中高危个体方面具有良好效能[23]。"十一五"和"十二五"期间，国家科技部立项，再次对该项技术进行大规模人群验证，并取得了与之前研究比较一致的良好效果[24,25]。近年来，上海市脑血管病防治研究所牵头组织开展了"卒中高危个体筛查与干预管理扩展性研究"，医院建立了43个项目协作点，开展卒中高危个体筛查与干预管理工作。共筛查35.8万人，筛查出16.3万例高危个体，进行临床路径的干预管理。自年开始，中国老年保健医学研究会、中国健康促进基金会以及全国脑血管病防治研究办公室联合发起了"卒中早期预警与脑血管健康管理"项目，在全国范围内共建立余个应用研究协作点，现已完成约万人的筛查，筛查出近40万例卒中高危个体并从健康管理路径方面进行干预。4　卒中筛查与防治工程9年，原卫生部启动卒中筛查与防治工程，医院设立卒中筛查与防治基地，开展颈部血管超声筛查技术发现高危患者，符合条件者做颈动脉内膜切除术或支架成形术[26,27]。年，正式成立脑卒中防治工程委员会。同年，国家重大公共卫生专项——"卒中高危人群筛查和干预项目"启动。该项目旨在通过开展全人群卒中高危因素相关知识的宣传教育，组织人群筛查体检、风险分级，按规范化随访干预等工作，实现建立覆盖人群卒中预防和高危因素筛查、规范化诊疗和综合干预随访的全流程健康管理服务的工作模式和长效机制。该项目在全国各省、自治区、直辖市卫生健康行政部门统筹管理下，疾控机构、医院和基层医疗卫生单位共同参与，已建立由各级卫生健康行政部门、医疗和公共卫生机构共同参与的卒中防治工作模式。项目启动以来，建立起覆盖全国31个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团的余个项目筛查点，完成了近万人的卒中危险因素筛查，全国建立了余家高级卒中中心，0多名医务人员参与了此项目。5　其他相关人群研究8年，医院霍勇教授牵头完成了中国卒中一级预防试验(ChinaStrokePrimaryPreventionTrial,CSPPT)[28]。该研究是一项随机双盲对照试验，也是首次以卒中作为主要观察终点，在高血压人群中观察叶酸治疗效果的大规模临床研究。该研究在江苏连云港和安徽安庆的32个社区开展，共入组例45～75岁伴有高同型半胱氨酸血症的高血压患者。首先按照亚甲基四氢叶酸还原酶基因测定结果选择入组病例，然后随机分入依那普利与叶酸联合治疗组以及依那普利单药治疗组。随访4.5年的结果显示，与依那普利单药治疗相比，依那普利与叶酸联合治疗使高血压患者的首发卒中风险降低21%。研究结果在著名医学期刊JAMA发表[28]，并写入中国相关指南。2年，由北京大学、CDC、中国医学科学院与英国牛津大学合作开展的中国慢性病前瞻性研究(ChinaKadoorieBiobank,CKB)获批原卫生部科教司国际合作项目。这是一个观察性队列研究项目，涉及中国10个省/自治区的10个地区共51万人。项目旨在通过建立中国健康人群队列和基于血液标本的基础健康数据库，从遗传、环境和生活方式等多个方面深入探究中国人群各类慢性病的影响因素、发病机制以及流行规律和趋势[29,30]。该研究结果相继在国际4大著名医学期刊NEnglJMed、Lancet、JAMA、BMJ上发表，探讨了水果摄入[31]、吸烟行为[32]、生活习惯[33]、糖尿病[34]、饮食习惯[35]等因素与心脑血管病、肿瘤等慢性病死亡和发病风险的相关性，研究结果对国际学术界产生了重要影响。6　结语与展望自20世纪80年代初首次开展卒中流行病学调查以来，中国卒中人群防治与研究工作已走过了近40年历程。在这40年中，无论从政府的重视程度还是科研经费的投入力度都有了大幅度增加。可喜的是，由于各级政府、科研人员以及医务人员多年的共同努力，中国城市居民卒中的年龄标化发病率和死亡率近年来已开始下降。但值得重视的是，农村地区卒中的患病率和发病率正在快速上升，导致的疾病负担巨大，提示卒中防控的重点应尽快向农村倾斜。目前，从中央到各级地方政府都更加重视人民的健康，提出要从抓治疗疾病转向健康管理以及疾病预防，这是非常正确的理念和举措。如果再不重视早期预防，医院、增加床位、引进先进设备，其结果只能是患者越治越多，医院人满为患，医疗费用不断增加，国家不堪重负。根据几种主要疾病的流行趋势分析，预计在今后一段时期内，随着中国人口老龄化的加速以及高血压、糖尿病、高脂血症等患者的不断增多，若不采取更加积极和有效的预防措施，农村地区居民卒中的发病率还会继续上升，造成的危害也将日趋严重。因此，动员全社会参与，重视预防工作，加大健康教育力度，使群众尽快提高防病知识水平和技能，已是当前亟待解决的重要问题。相信只要政府采取足够的重视和支持，在全体医务工作者的共同努力以及大众和社会各界的积极参与下，通过采用积极的预防措施，卒中一定可以得到有效的控制。

参考文献略

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