糖皮质激素因其多种作用，被广泛用于临床多种疾病的短期或长期治疗。但它是把双刃剑，在发挥作用的同时，也不可避免地会引起一些副作用，血糖异常便是其中常见的情况之一。

临床案例

患者，男，73岁。因「反复全身发水泡2月，加重3天」，以「天疱疮」收入我科。

住院期间，给予糖皮质激素（甲泼尼松龙40mg，1次/日）及其他对症治疗。半个月后，患者全身水泡消退，未出现新的水泡，但出现明显口干舌燥、多饮、多食，其他伴随症状不明显。

查餐后血糖：14-17mmol/L，空腹血糖：6-7mmol/L，达到糖尿病诊断标准。

考虑到患者既往无糖尿病史，为糖皮质激素治疗后出现的血糖升高，并达到糖尿病诊断标准，因此，诊断为「类固醇性糖尿病」。经生活方式干预后血糖控制欠佳，予二甲双胍口服后血糖控制可。

为什么糖皮质激素会引起糖尿病？

类固醇性糖尿病（SDM）作为糖代谢紊乱综合征的一种特殊类型，是由内源性肾上腺皮质类固醇分泌增多或外源性应用糖皮质激素所导致的继发性糖尿病。糖皮质激素是经典的胰岛素反调节激素，它对胰岛素降糖效应的拮抗是造成糖代谢紊乱的主要原因。

SDM的诊断

患者既往无糖尿病史，在应用糖皮质激素的治疗过程中出现血糖升高，同时达到糖尿病诊断标准，就可以诊断为SDM。

过量糖皮质激素导致糖耐量异常的机制包括：

1.促进肝脏糖异生与糖原分解，增加肝糖输出以及减少骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的利用。因此降低了胰岛素的敏感性。

2.糖皮质激素通过直接作用，使胰岛β细胞功能受损，导致代偿胰岛素抵抗分泌足够量的胰岛素能力受损。

3.糖皮质激素的异常升高增强了生长激素、肾上腺素、胰高糖素等其他升糖激素的作用。

4.降低肾小管对葡萄糖的重吸收。

综合以上，当人体内糖皮质激素过多时，例如应用大剂量外源性糖皮质激素，胰岛素的降糖作用会受到抑制，造成胰岛素抵抗，从而导致患者糖耐量异常受损，甚至诱发SDM。

糖皮质激素引起的糖尿病有何特点？

SDM在发病方式和临床表现方面与2型糖尿病差别不大，但SDM也有自身的一些特点：

1.起病较快，既往没有糖尿病史的患者在糖皮质激素治疗后2-3周内就可以出现糖耐量异常。

2.病情较轻，早期容易漏诊，症状不仅会被原发病症状所掩盖，还容易被误认为是糖皮质激素的不良反应，通常是在常规筛查血糖时才发现，并发酮症酸中毒少见。

3.多以餐后血糖升高为主，尤其是下午睡前升高明显，而空腹血糖多在正常范围内或轻度升高，甚至出现低血糖。当然，随着疾病进展或糖皮质激素持续应用，空腹血糖也随之增高。肾脏的排糖阈值降低，血糖与尿糖值不成正比，具有可逆性，停药后许多患者的高血糖能够逐渐缓解，部分未恢复提示病情不可逆转。

SDM的治疗策略

类固醇糖尿病的治疗原则与2型糖尿病一样，包括饮食、运动治疗及选择合理的降糖药物等，对于所有外源性糖皮质激素应用者，应尽量采用最小有效剂量。但有SDM自身的特点：

（1）对空腹血糖正常，餐后血糖＜10mmol/L时，建议合理饮食和适量运动，严密监测血糖变化，观察至少2周再考虑药物治疗。

（2）单纯饮食控制、运动治疗效果不好时，餐后血糖＞10mmol/L时，应考虑口服降糖药治疗，如何选择药物要根据患者血糖的特点、年龄、体重、肝肾功能等状况决定。至于口服降糖药的选择，任何种类都可以用于SDM患者，不过基于噻唑烷二酮类和二甲双胍具有减轻胰岛素抵抗的作用，相比之下效果会更好。吡格列酮能逆转地塞米松诱发的胰岛素抵抗，恢复正常的糖代谢。

（3）对于空腹血糖≥11.1mmol/L的糖皮质激素应用者，胰岛素为首选治疗方案。

（4）监测血糖，要多点监测血糖：空腹血糖、餐后血糖及睡前血糖。

（5）血糖控制目标：空腹血糖＜6.1mmol/L，餐后2h＜10mmol/L，睡前＜7.8mmol/L。老人、对低血糖反应迟钝的患者以及短疗程患者的血糖控制目标可以适当放宽。

胰岛素治疗方案

1.根据糖皮质激素剂型特点和使用方案制定胰岛素治疗方案。

2.早上一次顿服糖皮质激素的患者，可以给予早餐前NPH。NPH的起效时间和达峰时间正好与糖皮质激素血药浓度变化一致。

3.一日多次服用糖皮质激素的患者可使用预混胰岛素或一日多次注射短效胰岛素加基础胰岛素。

4.胰岛素使用剂量可根据糖皮质激素用量计算。

根据糖皮激素用量估算每日胰岛素剂量

作者：李利花

编辑：佳佳

封面图来源：站酷海洛

参考文献：

1.中华糖尿病杂志.1.10（1）：41-42.

2.周雪红,赵彦民,赵芳.类固醇性糖尿病临床分析[J].中国实用医刊,,38(21):66-67.

3.徐志芳,刘长梅.类固醇性糖尿病诊治进展[J].青岛医药卫生,,46(6):-.