白癜风的涂抹药 http://m.39.net/pf/a_4784989.html近些年来，妊娠期间高血糖患者越来越多，对这类患者，如何下诊断是我们内分泌科和产科医生经常面临的问题，也许你说这还不简单吗：（1）怀孕前就有糖尿病的或者说怀孕前没有糖尿病，但怀孕后才发现的达到了非孕期糖尿病诊断标准的。一律诊断为糖尿病合并妊娠（或叫孕前糖尿病，PGDM）。如未达到该标准，则按照相应标准诊断为妊娠期糖尿病（GDM）或正常糖代谢孕妇。问题出就出在GDM的相应标准上，啥标准，我们一起来看看《中国2型糖尿病防治指南（年版）》怎么说（图1）：图1.妊娠期糖尿病的诊断标准如果你仔仔细细的读，就会发现里面自相矛盾的话语：前面说孕期任何时间空腹血糖5.1-7.0mmol/L……诊断为GDM，结果尾巴又加上一句：孕早期单纯空腹血糖＞5.1mmol/L不能诊断GDM，需要随访。假如你碰到一个孕10周空腹血糖6mmol/L的孕妇，你咋整？GDM诊断下还是不下？干预还是不干预？或者说碰到孕10周时餐后2小时血糖10mmol/L呢？诊断与否？那我们来看看ADA指南咋说：①在有糖尿病危险因素的个体中，产前首次就诊时按照糖尿病诊断标准来筛查未诊断的糖尿病；②对于未能确诊糖尿病的孕妇，可在妊娠24~28周采用75g的OGTT筛查GDM，诊断切点为：空腹血糖≥5.1mmol/L或1小时血糖≥10.0mmol/L或2小时血糖≥8.5mmol/L，满足任何一点血糖值即可诊断GDM。也就是ADA指南的建议是孕早期只要没有达到普通糖尿病的诊断标准，那么不管这个病人空腹血糖是6.0mmol/L还是4.5mmol/L，餐后2小时血糖是10.0mmo/L还是7.0mmol/L，都认为不需要诊断GDM。一概等到24-28周后再做OGTT来诊断是否GDM。那么这两个指南所说的哪一个更准确呢？想要知道这个问题，我们就需要知道这个标准（空腹5.1mmol/L、餐后1小时10.0mmol/L、餐后2小时8.5mmol/L）诞生背后的故事：既往的GDM诊断标准，主要是根据妊娠期高血糖孕妇产后发生糖尿病的风险而制定，并未考虑妊娠期高血糖对围产期不良妊娠结局的影响。但是围产期不良结局近些年越来越被重视，为了判断孕期血糖达到何种程度可能影响妊娠不良结局，美国国立卫生研究院（NIH）与美国糖尿病协会（ADA）联合开展了高血糖与不良妊娠结局研究，也即大名鼎鼎的HAPO研究，旨在探讨女性妊娠期间血糖未达糖尿病诊断标准，但存在不同程度糖耐量异常时，对于妊娠结局的不良影响。研究在年7月至年4月间开展，共纳入9个国家15个中心的25,名孕妇，所有受试者均在孕24-32周进行75g口服葡萄糖耐量试验。年HAPO研究的结果在NEJM上发表。很显然，既然HAPO研究结果是基于孕24-32周进行75g口服葡萄糖耐量试验做出的。那么基于HPAO研究而得出的5.1、10.0、8.5就不能用于孕早期的GDM诊断。因此ADA的描述应该更加准确和贴切。但是临床上碰到一个孕早期空腹血糖6.5mmol/L、餐后2小时血糖10mmol/L的患者，你怎么诊断？妊娠合并糖尿病前期？似乎听起来不错，但是总感觉怪怪的，好像也没有官方这么定义它。还有HAPO研究虽然发表了NEJM上，但是一细究HAPO研究和GDM诊断标准之间的故事，可能会让你哭笑不得。我们知道，普通糖尿病的7.0mmol/L、11.1mmol/L的诊断标准是基于糖尿病视网膜病变的发生几率来制定的，在空腹血糖达7.0、餐后2小时血糖达11.1时糖尿病视网膜病变的发生几率陡然上升，出现明显的拐点（如图2红线所示，注意单位换算）。图2.糖尿病诊断标准的产生HAPO研究也想得出这样的结果，但是非常遗憾的是，她得出的图像是类似图3这样的，高血糖与各种妊娠不良结局的关系是类似线性的，并没有明显的拐点。图3.孕期高血糖与妊娠不良结局（以新生儿出生体重＞第90百分位为例）这就让大家非常抓瞎，本想通过该研究得出普通糖尿病那样让人信服的客观标准，结果事与愿违，咋办呢？总不能不了了之吧（毕竟花了那么多纳税人的钱）。人的智慧是无穷的，客观的不行咱就来主观的。国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）说，咱们来投票，您认为不良事件风险增加多少时的血糖数值作为GDM的诊断切点合适，三个选项：增加50%，增加75%，增加%（OR分别为1.5、1.75和2.0）。来来来，大家举手表决。投票结果最后也符合中庸之道，支持OR=1.5、1.75和2.0作为诊断切点的专家分别占22%、38%和36%（另外还有4%的票不知道哪儿去了？弃权？另投它值？）。OR=1.75组险胜（真正的险胜，2%优势而已，另外还有4%的票不知道哪儿去了？弃权？另投它值？）。以这个OR计算，就得出了空腹血糖≥5.1mmol/L或1小时血糖≥10.0mmol/L或2小时血糖≥8.5mmol/L的诊断切点。是不是很儿戏？总之，目前GDM的诊断标准，是较不得真的，一较真就会让我这种强迫症患者焦虑。真诚的期待有一天能有经得起推敲的、能让强迫症患者信服的标准出现。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
